Приложение. Форма N 046-1. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия

Приложение

к приказу Минздрава РФ

от 11 сентября 2000 г. N 344

Министерство здравоохранения                            код формы по ОКУД

Российской Федерации

наименование учреждения                                 код формы по ОКПО

______________________

Медицинская документация

форма N 046-1

Утверждена Министерством

здравоохранения

Российской Федерации

от 11 сентября 2000 г. N 344

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина
для получения лицензии на приобретение оружия

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 Специалист         Наличие противопоказаний Дата         Фамилия врача

                    (подчеркнуть)            число        подпись

                                             месяц

-------------------------------------------------------------------------

 1. Врач-психиатр   выявлено

                    не выявлено

 2. Врач-психиатр   выявлено

    нарколог        не выявлено

 3. Врач-           выявлено

    офтальмолог     не выявлено

 4. Врач-терапевт   выявлено

    участковый      не выявлено

Заключение         клинико-экспертной                    печать ЛПУ

                   комиссии

Примечание: в графе "Наличие противопоказаний" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в постановлении Правительства Российской Федерации от 21.07.98 N 814.