Приложение N 8. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте

Приложение N 8
к Регламенту (п. 12)

          Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

  ___________________________________________________________________

  (наименование Управления государственного железнодорожного надзора)

                              Акт N________

           проверки соблюдения лицензионных требований и

            условий при осуществлении лицензируемого вида

              деятельности на железнодорожном транспорте

"___"___________200_ г. "______" час. "______" мин. г._______________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

                        (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (наименования должностей, Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием_______________________________________________________________

           (наименования должностей, Ф.И.О., принимавших участие в

                   проверке от других организаций)

_________________________________________________________________________

в присутствии____________________________________________________________

               (руководителя организации (объекта), лиц технического

_________________________________________________________________________

             надзора, индивидуального предпринимателя. Ф.И.О)

на   основании   Федерального  закона  от  8 августа  2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов  деятельности",   приказа   (распоряжения)

руководителя Управления__________________________________________________

от "___"___________200__г. N__________

в период с "___"__________200__г. по "___"______ 200__г. провела проверку

соблюдения   лицензионных   требований  и   условий   при   осуществлении

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

Лицензия серии______N__________

Срок действия лицензии с "___"_________200__г. по "___"________200___г.

Ответственные за обеспечение безопасности движения_______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименования должностей. Ф.И.О)

Базовое образование______________________________________________________

Дополнительное образование_______________________________________________

При этом установлено_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: в  сведениях  о выявленных нарушениях указывается  пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на________л.

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, подпись, Ф.И.О, дата)

Подписи членов комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

_________________________________________________________________________

     (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                индивидуального предпринимателя)

Особое    мнение   руководителя    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

_________________________________________________________________________

        (наименование должности, подпись, Ф.И.О, дата)

Выдано предписание_______________________________________________________