Приложение N 5. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 5
к Регламенту (п. 11)

        Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

_________________________________________________________________________

   (наименование Управления государственного железнодорожного надзора)

                                Акт N________

    проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

                           требований и условий

"___"___________200_ г. "______" час. "______" мин. г._______________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

                       (наименование должности, Ф.И.О)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (наименования должностей, Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием_______________________________________________________________

             (наименования должностей, Ф.И.О, принимавших участие

                     в проверке от других организаций)

_________________________________________________________________________

в присутствии____________________________________________________________

             (руководителя организации (объекта), лиц технического

_________________________________________________________________________

         надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О)

на  основании    Федерального закона от 8 августа 2001 г.  N 128-ФЗ    "О

лицензировании  отдельных видов деятельности",   приказа   (распоряжения)

руководителя Управления_____________________________________________

от "___"___________200__г. N__________

в период с "___"______200__г. по "___."__________200__г. провела проверку

возможности   выполнения   лицензионных   требований   и   условий    при

осуществлении деятельности

_________________________________________________________________________

                       (соискатель лицензии)

_________________________________________________________________________

            (место нахождения соискателя лицензии)

При этом установлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:  в  сведениях   о  выявленных  нарушениях  указывается  пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на________л.

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

           (наименование должности, подпись. Ф.И.О, дата)

Подписи членов комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

_________________________________________________________________________

      (дата, подпись, Ф.И.О руководителя юридического лица,

                индивидуального предпринимателя)

Особое  мнение   руководителя   юридического   лица,      индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

_________________________________________________________________________

      (наименование должности, подпись, Ф.И.О, дата)