Приложение 1. Заявление юридического лица о выдаче заключения

Приложение 1
к Административному регламенту
(пункты 7.1.4, 9.1 и 13.1.1)

Образец

                                      __________________________________

                                     (наименование органа (подразделения

                                                   органа)

                                      __________________________________

                                           по контролю за оборотом

                                     наркотических средств и психотропных

                                                   веществ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать заключение  о  соответствии  установленным  требованиям

 объектов и  помещений,  где  осуществляется  деятельность,   связанная с

 оборотом наркотических средств и психотропных веществ, _________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

                                  формы,

 ________________________________________________________________________

        наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)

 Сведения о государственной регистрации _________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о лицензиях ___________________________________________________

           (серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган

 ________________________________________________________________________

     и перечень осуществляемых видов оборота наркотических средств и

                          психотропных веществ)

 Сведения об объекте и помещениях _______________________________________

                         (адрес объекта, где осуществляется деятельность,

 ________________________________________________________________________

   связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и

                             местонахождение

 ________________________________________________________________________

  помещений на объекте в соответствии с техническим паспортом, выданным

                              организацией,

 ________________________________________________________________________

   осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение,

                               этаж, номер

 ________________________________________________________________________

             помещения и т.п.), а также наименование отделения

                        лечебно-профилактического

 ________________________________________________________________________

              учреждения и (или) помещения (при их наличии)

 ________________________________________  _________  ___________________

 (должность лица, подписавшего заявление)  (подпись)  (фамилия, инициалы)

 "__" _____________________ 20__ г.

 М.П.