Программа добровольного медицинского страхования ("Кадровик. Кадровое делопроизводство", N 11, ноябрь 2010 г.)

Примерный образец

Приложение N 1

к Договору добровольного

медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования N 6
Комплексная программа

1. Программа является обязательным приложением к Договору добровольного медицинского страхования (далее - Договор) и регламентирует:

- перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее - Застрахованные);

- перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;

- перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических (в том числе на дому), стационарных условиях, скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь, лечение в санаторно-курортных условиях.

2. Страховой случай

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, беременности, родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, а именно: консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- Первичная (доврачебная) медицинская помощь.

- Лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, педиатра, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, врача ЛФК, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов; выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов.

- Диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патологоанатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения.

- Методы традиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и. т.д. в соответствии с лицензией медицинского учреждения.

- Лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.д.

- Медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение.

- Патронаж на дому детей от 0 до 1 года.

- Профилактическая вакцинация.

- Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств.

- Оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами.

Лечение в условиях стационара.

Застрахованному по программе стационарного обслуживания гарантируется предоставление и оплата медицинских услуг в палатах повышенной комфортности при необходимости его лечения в условиях стационара, включая:

- стоимость пребывания в медицинском учреждении;

- стоимость медицинского обслуживания (диагностических, лечебных процедур, в том числе реабилитационно-восстановительного лечения);

- стоимость услуг, связанных с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи;

- стоимость вспомогательных медицинских услуг;

- стоимость транспортировки в санитарном автомобиле;

- оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);

- проведение медицинской экспертизы;

- расходов по пользованию операционной, кабинетом по наложению гипса;

- индивидуальный пост;

- другие услуги по медицинским показаниям.

Стоматологическая помощь:

- профилактический осмотр с выдачей рекомендаций по необходимому лечению и уходу за полостью рта;

- лечение заболеваний полости рта;

- анестезия;

- рентгенография, визиография, другие обследования;

- терапевтическое лечение кариеса, пульпита, периодонтита, наложение пломб с применением композитных и светоотверждаемых материалов;

- снятие зубных отложений;

- покрытие зубов лаком;

- хирургическое лечение;

- другие необходимые обследования и манипуляции.

Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях.

3. Исключения из страхового покрытия

Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами, и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с зубопротезированием.

Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при:

- терминальных онкологических, психических, инфекционных, венерических заболеваниях, а также заболевания СПИДом;

- выявлении всех форм туберкулеза, саркоидоза;

- необходимости проведения гемодиализа в связи с хронической почечной недостаточностью;

- сложных кардиохирургических операциях, операциях трансплантации органов и тканей, корректирующих операциях на магистральных сосудах, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с такими операциями.

Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:

- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;

- по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;

- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

- в связи с оплатой услуг, лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;

- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости её использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями, если иное не оговорено договором;

- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;

- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определённых договором страхования, и (или) не согласованные со Страховщиком. При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении из числа сотрудничающих со Страховщиком.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, адресуются в круглосуточную врачебно-диспетчерскую службу Страховщика.

"Кадровик. Кадровое делопроизводство", N 11, ноябрь 2010 г.