Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 августа 2009 г. N 71-Г09-12 Решение о признании частично не действующей Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области в 2009 году медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней, утв. постановлением Правительства Калининградской области от 22 октября 2008 года N 696, оставлено без изменений

Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 августа 2009 г. N 71-Г09-12

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Пирожкова В.Н., судей Анишиной В.И., Калининой Л.А.

при секретаре Холомеевой О.М.

рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по заявлению прокурора Калининградской области о признании недействующими и не подлежащими применению абзацев 3 и 5 подпункта 1 пункта 14, абзаца 2 подпункта 2 пункта 14, абзаца 2 подпункта 3 пункта 14, подпунктов 1, 2, 3, 4 пункта 16, пункта 21, абзаца 3 подпункта 2 пункта 27 "Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области в 2009 году медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней", утвержденной постановлением правительства Калининградской области N 696 от 22 октября 2008 года, по кассационной жалобе правительства Калининградской области на решение Калининградского областного суда от 26 мая 2009 года, которым частично удовлетворено заявление прокурора Калининградской области.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Анишиной В.И., объяснения представителей правительства Калининградской области Семеновой Е.И., Денисовой Л.Г., поддержавших доводы кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Селяниной Н.Я., полагавшей оставить решение суда без изменения, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

прокурор Калининградской области обратился в Калининградский областной суд с заявлением о признании недействующими и не подлежащими применению абзацев 3 и 5 подпункта 1 пункта 14, абзаца 2 подпункта 2 пункта 14, абзаца 2 подпункта 3 пункта 14, подпунктов 1, 2, 3, 4 пункта 16, пункта 21, абзаца 3 подпункта 2 пункта 27 "Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области в 2009 году медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней", утвержденной постановлением правительства Калининградской области N 696 от 22 октября 2008 года (далее - территориальная Программа государственных гарантий).

В обоснование заявленных требований прокурор указал, что нормативы для определения объема медицинской помощи должны устанавливаться в соответствии с "Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года N 913 (далее - федеральная Программа государственных гарантий), однако правительством Калининградской области существенно снижен показатель норматива для определения объема медицинской помощи, норматива пациенто-дней и норматива объема стационарной помощи. По мнению прокурора, нормативы финансовых затрат за единицу объема медицинской помощи не могут быть ниже нормативов, установленных на федеральном уровне.

В судебном заседании прокурор уточнил заявленные требования, просил суд признать недействующими и не подлежащими применению:

- положения пунктов 14-16 территориальной Программы, которыми как считает прокурор, установлены заниженные нормативы объемов медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по сравнению с нормативами, установленными федеральной Программой, и которыми предусмотрено оказание скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, что не соответствует разделу V федеральной Программы государственных гарантий.

- положения пункта 21 территориальной Программы государственных гарантий в части невключения в программу обязательного медицинского страхования первичной медико-санитарной, неотложной и специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции, что не соответствует разделу III федеральной Программы государственных гарантий.

- подпункт 2 пункта 27 территориальной Программы государственных гарантий в части отсутствия правового регулирования оказания специализированной медицинской помощи в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях Калининградской области при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, а также при наркологических заболеваниях, что, по мнению прокурора, не соответствует разделу III федеральной Программы государственных гарантий.

Решением Калининградского областного суда от 26 мая 2009 года, заявление прокурора Калининградской области удовлетворено частично.

Отдельные положения Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области в 2009 году медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней, утвержденной постановлением правительства Калининградской области от 22 октября 2008 года N 696, признаны недействующими и не подлежащими применению со дня вступления решения в законную силу, а именно:

- подпункт 1 пункта 14 главы 4 "Нормативы объемов медицинской помощи" в части установления норматива количества посещений в расчете на одного человека в год - 7,289 посещения, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования - 7,289 посещения; а также норматива пациенто-дней в дневных стационарах всех типов в расчете на одного человека в год - 0,348 пациенто-дня, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования - 0,348 пациенто-дня;

- подпункт 2 пункта 14 главы 4 названной Программы в части установления норматива объема стационарной помощи в количестве 2, 612 койко-дня в расчете на одного человека в год;

- подпункт 3 пункта 14 главы 4 названной Программы в части установления норматива вызовов скорой медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования - 0,314 вызова на одного человека в год;

- подпункты 1, 2, 3, 4 пункта 16 главы 5 названной Программы в части установления норматива затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях в среднем 147,9 рублей (за счет средств обязательного медицинского страхования - 147,9 рублей); норматива затрат на 1 пациенто-день в дневных стационарах в среднем 280,0 рублей (за счет средств обязательного медицинского страхования - 280,0 рублей); норматива затрат на 1 койко-день в стационарах в среднем 758,4 рублей (за счет средств обязательного медицинского страхования - 759,63 рублей); норматива затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1012,8 рублей (за счет средств обязательного медицинского страхования - 997,17 рублей);

- пункт 21 главы 7 названной Программы в части невключения в программу обязательного медицинского страхования первичной медико-санитарной, неотложной и специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции.

В остальной части в удовлетворении требований прокурора Калининградской области отказано.

Правительство Калининградской области в кассационной жалобе просит решение суда в части удовлетворения заявления прокурора Калининградской области отменить как незаконное и необоснованное, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, не находит оснований к отмене решения суда по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находится координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение. По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации (часть 2 статьи 76 Конституции Российской Федерации). Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам (часть 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 16 статьи 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 года N 5487-1, к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относится разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования.

К полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя программу обязательного медицинского страхования (часть 4 статьи 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

Согласно статье 22 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации (Правительство Российской Федерации). На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В силу статьи 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 N 5487-1 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 года N 230-ФЗ).

В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 N 230-ФЗ).

Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации утвердило "Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год" (преамбула постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года N 913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год").

В соответствии с разделом IV федеральной Программы государственных гарантий нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

- для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;

- для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения;

- для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,479 пациенто-дня;

- для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,942 койко-дня.

Разделом V федеральной Программы государственных гарантий установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой и в среднем составляют:

- на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1710,1 рубля;

- на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 168,4 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

- на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

- на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, проживающих на территории Калининградской области, на получение медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования Правительство Калининградской области постановлением от 22 октября 2008 г. N 696 утвердило "Программу государственных гарантий оказания населению Калининградской области в 2009 году медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней".

Главой IV указанной территориальной Программы государственных гарантий установлены объемы медицинской помощи исходя из следующих нормативов:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов:

показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений в расчете на одного человека в год;

норматив посещений составляет 7,289 посещения, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования - 7,289 посещения;

показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год;

норматив пациенто-дней составляет 0,348 пациенто-дня, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования - 0,348 пациенто-дня;

2) стационарная помощь:

показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год;

норматив объема стационарной помощи составляет 2,612 койко-дня, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования -2,385 койко-дня;

3) скорая медицинская помощь:

показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год;

норматив вызовов составляет 0,318 вызова, в том числе в рамках программы обязательного медицинского страхования - 0,314 вызова.

Главой V территориальной Программы государственных гарантий пунктом 16 установлено, что финансовые затраты на единицу объема медицинской помощи определяются исходя из следующих нормативов:

1) норматив затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях составляет в среднем 147,9 рубля (за счет средств обязательного медицинского страхования - 147,9 рубля);

2) норматив затрат на 1 пациенто-день в дневных стационарах составляет в среднем 280,0 рубля (за счет средств обязательного медицинского страхования - 280,0 рубля);

3) норматив затрат на 1 койко-день в стационарах составляет в среднем 758,4 рубля (за счет средств обязательного медицинского страхования - 759,63 рубля);

4) норматив затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 1012,8 рубля (за счет средств обязательного медицинского страхования - 997,17 рубля).

Сравнительный анализ положений федеральной и территориальной Программ государственных гарантий свидетельствует об установлении субъектом Российской Федерации заниженных нормативов объема медицинской помощи, чем это предусмотрено "Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года N 913.

При таких обстоятельствах, является правильным и обоснованным вывод суда о том, что оспариваемые положения пунктов 14 и 16 территориальной Программы государственных гарантий не соответствуют положениям федеральной Программы государственных гарантий, статье 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 года N 5487-1, поскольку региональные стандарты являются заниженными. Между тем, территориальная Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи может определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи, но не может снижать гарантированный на федеральном уровне объем бесплатной медицинской помощи населению субъекта.

Довод правительства Калининградской области о том, что вышеперечисленные показатели снижены с учетом объективных показателей поло- возрастного состава населения Калининградской области и не ухудшают гарантированного уровня медицинского обслуживания населения являлся предметом проверки суда первой инстанции и ему дана надлежащая оценка с учетом всех обстоятельств дела.

Разделом III федеральной Программы государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, и специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные заболевания, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических заболеваниях;

Пунктом 21 территориальной Программы государственных гарантий в рамках программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (в том числе с применением эндовизионных методов лечения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Калининградской области, при:

инфекционных и паразитарных, в том числе при заболеваниях, передаваемых половым путем, заразных кожных заболеваниях, туберкулезе и синдроме приобретенного иммунодефицита; новообразованиях; онкологических заболеваниях; болезнях эндокринной системы; расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; болезнях нервной системы; болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; болезнях глаза и его придаточного аппарата; болезнях уха и сосцевидного отростка; болезнях системы кровообращения; болезнях органов дыхания; болезнях органов пищеварения, в т.ч. заболеваниях полости рта; болезнях мочеполовой системы; болезнях кожи и подкожной клетчатки; болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях; отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; беременности, родах, в послеродовый период и при абортах.

В рамках территориальной Программы государственных гарантий населению за счет средств областного бюджета предоставляются (подпункт 2 пункт 27 территориальной Программы):

- специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

- высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, перечень которых утверждается приказом министерства здравоохранения Калининградской области;

- психиатрическая помощь, оказываемая областным государственным учреждением здравоохранения "Психиатрическая больница N ...".

Удовлетворяя требования прокурора Калининградской области в части обжалования пункта 21 территориальной Программы государственных гарантий, суд пришел к правильному выводу о том, что перечень заболеваний, установленный данным пунктом, не соответствует требованиям федерального законодательства, т.к. является неполным, поскольку в него не включена первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь при ВИЧ-инфекции, что существенным образом снижает уровень гарантий лицам с указанным заболеванием и вследствие опасного характера данной инфекции нарушает публичные интересы охраны здоровья населения Калининградской области.

Не имеется оснований для отмены решения суда в части отказа в удовлетворении требований прокурора о несоответствии федеральному законодательству положений подпункта 2 пункта 27 территориальной Программы государственных гарантий, поскольку суд пришел к обоснованному выводу о том, что территориальная Программа государственных гарантий содержит правовое регулирование оказания специализированной медицинской помощи, которое не противоречит требованиям федерального законодательства.

Довод кассационной жалобы о том, что в силу требований бюджетного законодательства программа не могла быть принята в соответствии с федеральной Программой, не может быть принят во внимание, поскольку нормативные правовые акты субъектов должны соответствовать федеральным, в случае принятия федерального акта в период после принятия нормативного правового акта субъекта, нормативный правовой акт субъекта должен быть приведен в соответствие с федеральным. При этом источники финансирования определяются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъекта Российской Федерации.

Иные доводы представителей правительства Калининградской области, направленные к иному толкованию норм материального и процессуального права, примененных судом при разрешении дела, ошибочны и не могут служить поводом для его отмены.

При таких обстоятельствах обжалуемое решение является законным и обоснованным, оснований для его отмены по доводам, содержащимся в кассационной жалобе, не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 360, 361, 366 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации определила:

решение Калининградского областного суда от 26 мая 2009 года оставить без изменения, кассационную жалобу Правительства Калининградской области - без удовлетворения.

Председательствующий:

Пирожков В.Н.

Судьи:

Анишина В.И.

Калинина Л.А.