Приложение. Заключение об итогах расследования факта получения травмы военнослужащим

Приложение
к Инструкции (п. 15)

                                                                Утверждаю

                                           Командир войсковой части 00000

                                        _________________________________

                                           (воинское звание, подпись,

                                        _________________________________

                                             инициал имени, фамилия)

                                       "____"________________ 200______г.

                                                   М.П.

                                 Заключение N _____

       об итогах расследования факта получения травмы военнослужащим*

     1. Когда получена травма ___________________________________________

                             (число, месяц, год и время получения травмы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (при исполнении обязанностей военной службы или нет)

     2. Где произошел факт получения травмы _____________________________

                                               (воинская часть, адрес)

     3. Должностное лицо, проводившее расследование _____________________

_________________________________________________________________________

            (воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     4. Дата проведения расследования: _______________ - ________________

                                          (начато)           (окончено)

     5. Сведения о пострадавшем:

воинское звание _________________________________________________________

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

воинская должность ______________________________________________________

                     (наименование воинской должности, дата назначения)

место военной службы ____________________________________________________

                           (воинская часть, подразделение, адрес)

с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации _______________

     6. Заявитель о факте получения травмы ______________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., воинская должность, воинское звание,

_________________________________________________________________________

                      место службы (работы), адрес)

     7. Очевидцы факта получения травмы _________________________________

                                           (Ф.И.О., воинская должность,

_________________________________________________________________________

             воинское звание, место службы (работы), адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Обстоятельства и условия получения травмы _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Причины получения травмы ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Совершил  ли  пострадавший  деяния,  представляющие общественную

опасность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Находился    ли     пострадавший    в  состоянии   алкогольного,

наркотического или токсического опьянения _______________________________

_________________________________________________________________________

     12. Является   ли   травма    результатом   умышленного   причинения

пострадавшим вреда своему здоровью ______________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Должностные   лица,   допустившие   нарушения   (не обеспечившие

соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по

безопасности военной службы _____________________________________________

                                (воинская должность, воинское звание,

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О.  лиц с указанием конкретных нарушенных требований)

     14. Медицинское заключение о травме ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.  Предлагаемые  мероприятия  и  сроки их проведения по устранению

причин и условий получения травмы _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Выводы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расследование провел _______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

------------------------------

* При групповом факте получения травмы заключение на каждого военнослужащего оформляется отдельно.