Приложение N 2. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение N 2

к Инструкции о порядке возмещения ущерба в случае

гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику

уголовно-исполнительной системы, а также ущерба,

причиненного имуществу сотрудника

уголовно-исполнительной системы или его близких

                        Заключение

                  военно-врачебной комиссии

          ______________________________________________________

          (наименование органа уголовно-исполнительной системы)

     Ранение, контузия, увечье, заболевание _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

______________, _________ года рождения, ________________________________

                                                (специальное звание,

_________________________________________________________________________

                      должность, последнее место службы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (диагноз)

приведшее(шая) к смерти "___" ___________ "_____" г., по которой он (она)

согласно заключению _____________________________________________________

                                 (наименование ВВК)

от "___" _______" _____" г. на основании статьи _________________________

графы _______ приказа от "___" ___________"  _______" г. N _______ был(а)

признан(а) ______________________________________________________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание __________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать: военная травма; получено в период службы в

_________________________________________________________________________

    уголовно-исполнительной системе; не связано с прохождением службы)

Основание: протокол N ______ от "___" ______________ г. заседания ВВК.

Гербовая печать    Председатель ВВК

                   специальное звание     ____________   (___________)

                   Секретарь              ____________   (___________)

"___" ____________ __г.

Угловой штамп ВВК