Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение N 1

к Инструкции о порядке возмещения ущерба в случае

гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику

уголовно-исполнительной системы, а также ущерба,

причиненного имуществу сотрудника

уголовно-исполнительной системы или его близких

Образец

                                   Начальнику ___________________________

                                               (наименование органа УИС)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу __________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи  с  гибелью  (смертью),  наступившей   при   исполнении   служебных

обязанностей (в период прохождения службы, в течение  одного  года  после

увольнения со службы), моего (ей)

_________________________________________________________________________

      (указывается родственное отношение, звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          погибшего (умершего)

Выплату прошу произвести через __________________________________________

                                 (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

    отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его

________________________________________________________________________

                       полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"__" ________________ ____ г.         Подпись заявителя _________________

Подпись ________________________________________ заверяю.

                   (фамилия, инициалы)

__________________   ___________________   ______________________________

   (должность)            (подпись)          (Ф.И.О. заверяющего лица)