Приложение N 1. Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона РФ от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

Приложение N 1
к приказу Минюста РФ, ФСБ РФ, МВД РФ
и Министерства культуры РФ
от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

_______________________________________        __________________________

   (исполняется на бланке органа или

архивного учреждения, выдавшего справку)       (наименование органа ЗАГС)

                                 СПРАВКА

   о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии

       реабилитированного на основании Закона Российской Федерации

    от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических

          репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя ____________________________ 3. Отчество _________________________

4. Пол __________________ 5. Дата рождения "__" _________________ ____ г.

6. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Гражданство _______________________ 8. Национальность ________________

9. Дата смерти "__" _______________________ ____ г.

10. Место смерти ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причина смерти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Место проживания до применения репрессий ____________________________

_________________________________________________________________________

13. Основание ___________________________________________________________

                       (номера фонда, описи, дела, листов)

Справка выдана для государственной регистрации смерти

Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) ________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

     архивного учреждения, выдавшего справку ___________ ________________

                                              (подпись)    (расшифровка

                                                             подписи)

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.