Приложение N 2. Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона РФ от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

Приложение N 2
к приказу Минюста РФ, ФСБ РФ, МВД РФ
и Министерства культуры РФ
от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

_______________________________________        __________________________

   (исполняется на бланке органа или

архивного учреждения, выдавшего справку)       (наименование органа ЗАГС)

                                 СПРАВКА

   о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии

       реабилитированного на основании Закона Российской Федерации

    от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических

           репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

В связи с реабилитацией _________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

внести в запись акта о смерти N________ от "__" ________________ ____  г.

составленную ____________________________________________________________

                               (наименование органа ЗАГС)

в отношении _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего)

_________________________________________________________________________

следующие изменения (исправления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание _______________________________________________________________

                       (номера фонда, описи, дела, листов)

_________________________________________________________________________

После внесения в запись акта о смерти  указанных  изменений (исправлений)

свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

     архивного учреждения, выдавшего справку ___________ ________________

                                              (подпись)    (расшифровка

                                                             подписи)

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.