Приложение 21. Форма разрешения на производство работ в охранной зоне действующего магистрального трубопровода

Приложение 21
Обязательное

Форма разрешения
на производство работ в охранной зоне действующего магистрального трубопровода

 Эксплуатирующая организация ___________________________________________

                                       (объединение, ЛПУМГ)

                                                               Утверждаю

                                                   _____________________

                                                     (должность, ф.и.о.)

                                                   _____________________

                                                               (подпись)

                                                   "___"__________19__г.

                               РАЗРЕШЕНИЕ

           на производство работ в охранной зоне действующего

                       магистрального трубопровода

 Место производства работ ______________________________________________

                                  (наименование трубопровода

 и его сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

 Начало работ ______________________ час "___"_________ 19___г.

 Окончание работ ___________________ час "___"_________ 19___г.

 Организация - производитель работ _____________________________________

 Руководитель работ ____________________________________________________

                                   (должность, ф.и.о.)

                           Выполняемые работы

N п/п	Наименование работ	Ответственный исполнитель (должность, профессия, ф.и.о.)	Начало работ	Окончание работ
1	2	3	4	5

     Этапы   работы,    выполняемые    в    присутствии    представителя

 эксплуатирующей организации:

     1.

     2.

     3.

     Меры безопасности при  производстве  работ  (указать  условия,  при

 которых будет производиться работа;  конкретно  меры  предосторожности;

 инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

     Примечания: 1. Ответственность за соблюдение  мер   безопасности  и

 сохранность действующего  трубопровода  и  его  сооружений  в  процессе

 производства работ несет руководитель работ.

     2.  Письменное  уведомление  о  вызове  представителя  на   работы,

 выполняемые в его присутствии, передается  эксплуатирующей  организаций

 за 5 сут до начала этих работ.

     3.  Производство  работ  (их  этапов)  по  истечении  указанного  в

 разрешении срока запрещается.

     Разрешение выдал __________________________________________________

                                     (должность, ф.и.о.)

 _______________________________________________________________________

                                (подпись)

                                                   "___"_________19___г.

     Разрешение получил ________________________________________________

                                     (должность, ф.и.о.)

 _______________________________________________________________________

                                (подпись)

                                                   "___"_________19___г.