Приложение 24. Санитарный паспорт на право работы с источником ионизирующего излучения

Приложение 24
Обязательное

                           САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ

          на право работы с источником ионизирующего излучения

 _______________________________________________________________________

            (полное наименование государственного санитарного

 _______________________________________________________________________

                        надзора, адрес, телефон)

                                                   Экземпляр N__________

 Санитарный паспорт N_____

 на право работы с источником ионизирующего излучения (ИИИ)

 1. Учреждение _________________________________________________________

                  (полное и сокращенное наименование, административный

 _______________________________________________________________________

                         район, адрес, телефон)

 2. Министерство (ведомство) ___________________________________________

                             (полное и сокращенное наименование, адрес)

 3. Вышестоящая (непосредственно над учреждением) организация __________

 _______________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)

 4. Подразделение учреждения (объект), получающее паспорт _____________

 _______________________________________________________________________

          (наименование, подчиненность в структуре учреждения,

 _______________________________________________________________________

                 административный район, адрес, телефон)

 5. Должностное лицо,  ответственное  за  радиационную  безопасность  на

 объекте

 _______________________________________________________________________

       (должность, номер и дата приказа по учреждению о возложении

                        ответственности, телефон)

 6. Разрешаю работы с ИИИ:

Вид и характеристика ИИИ	Вид и характер работ	Место проведения работ	Ограниченные условия
I Работы с открытыми ИИИ
II Работы с закрытыми ИИИ
III Работы с неизотопными ИИИ
IV Другие работы с ИИИ

 7. Санитарный паспорт выдан на основании ______________________________

                                           (актов приемки, обследований

 _______________________________________________________________________

     и других документов с указанием номеров и дат, органов надзора)

 8. Санитарный паспорт действителен "___"___________19___г.

 Главный государственный санитарный врач _______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

 М.П.

 Дата выдачи санитарного паспорта "___"___________19___г.

                                          Исполнено в ______ экземплярах

 Исполнитель:                         Вручено:

 _________________________________   /----------------------------------\

     (фамилия, имя, отчество)        |   N    |Учрежде-| Дата |Отметка о|

 _________________________________   |экземп- |  ние   |      |вручении |

  (должность, наименование органа    |  ляра  |        |      |(подпись)|

 _________________________________   \----------------------------------/

   санитарно-эпидемиологической

              службы,

 _________________________________

             телефон)