Приложение 5. Акт по проведенному периодическому (целевому) осмотру

Приложение 5
Рекомендуемое

                                   АКТ

            по проведенному периодическому (целевому) осмотру

   __________________________________________________________________

                   (подчеркнуть, вписать цель осмотра)

                                                  от ___________________

                                                     (число, месяц, год)

 Комиссия в составе ____________________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество)

 от ____________________________________________________________________

           (указать лечебное учреждение, производящее медосмотр)

 составлен настоящий  акт  по  результатам  проведенного  периодического

 осмотра рабочих

 _______________________________________________________________________

        (указать наименование строительной организации, участок)

 По плану подлежало осмотру ______чел., фактически осмотрено ______чел.,

 имеющих контакт в процессе работы со следующими вредными факторами

Профессия	Воздействующие вредные факторы	Подлежало осмотру	Фактически осмотрено	При осмотре
				участвовали следующие специалисты	проведены следующие анализы, диагностические пробы, рентген, флюорография и др.
1	2	3	4	5	6

Из числа осмотренных выявлены больные:

Фамилия, имя, отчество	Профессия	Стаж работы по данной профессии	Диагноз	По состоянию здоровья нуждается
				в переводе на другую работу	в специальном лечении	в диспансерном наблюдении	в диетическом питании	в санаторном лечении
1	2	3	4	5	6	7	8	9

С выявленными больными проведены следующие оздоровительные и профилактические мероприятия

Фамилия, имя, отчество	Диагноз	Направлен на ВКК, ВТЭК	Взят на диспансерный учет	Госпитализирован в специальное лечебное учреждение	Рекомендовано лечебно-профилактическое питание	Рекомендовано санаторно-курортное лечение
1	2	3	4	5	6	7

 Возникновение выявленных заболеваний связано с _________________________

                                         (указать недостатки в санитарно-

 ________________________________________________________________________

   технических условиях, в санитарно-бытовом обслуживании и обеспечении

 средствами индивидуальной и коллективной защиты, нарушения режимов труда

      и отдыха, питания, условий проживания в полевом городке и др.)

 С целью устранения вскрытых  недостатков,  предупреждения  возникновения

 профессиональных заболеваний предлагается

 ________________________________________________________________________

 Подписи членов комиссии