Приложение N 12. Удостоверительная надпись на доверенности, выданной гражданином, не могущим подписаться лично вследствие физического недостатка, болезни или неграмотности

Приложение N 12
к Примерным формам

Удостоверительная надпись на доверенности,
выданной гражданином, не могущим
подписаться лично вследствие физического
недостатка, болезни или неграмотности

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Настоящая доверенность удостоверена мной, командиром воинской части (указать наименование воинской части, фамилию, инициалы командира, удостоверяющего доверенность). Ввиду (причина, по которой представляемый не мог подписаться лично) гр. (фамилия, имя, отчество представляемого) и по его просьбе доверенность подписана в моем присутствии гр. (фамилия, имя, отчество подписавшего).

Личность представляемого установлена, дееспособность его проверена. Личность гр. (фамилия, имя, отчество подписавшего), подписавшего доверенность, установлена.

Зарегистрировано в реестре за N____________________

        Командир войсковой части____________________

                                     (подпись)

Печать воинской части
установленного образца