Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
(заполняется с п. 1 по п. 8)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

     3. Занимаемая  должность  на момент  аттестации и дата назначения на

эту должность ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения  о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания __________________________________________________________

                (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_________________________________________________________________________

    и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

     5. Сведения   о   повышении  квалификации   за  последние  5 лет  до

прохождения аттестации __________________________________________________

     6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ____________

_________________________________________________________________________

     7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     8. Краткая    оценка    деятельности    педагогического    работника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Рекомендации аттестационной комиссии ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Решение аттестационной комиссии ________________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического

работника)  соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к

первой (высшей) квалификационной категории

     11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________

     На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

     Количество голосов за _____, против ______

     12. Примечания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии _______________ Михайлов Н.Н.

Заместитель председателя

аттестационной комиссии _______________ Гринько В.С.

Секретарь

аттестационной комиссии _______________ Полякова О.С.

Члены

аттестационной комиссии _______________ Бабкина Н.Л.

                        _______________ Демин В.М.

                        _______________ Дудырев Ф.Ф.

                        _______________ Калинина Т.Н.

                        _______________ Любкина Н.А.

                        _______________ Новак И.Ю.

                        _______________ Полубятко Л.И.

                        _______________ Стахи Т.А.

                        _______________ Терехина И.О.

                        _______________ Уткин В.А.

                        _______________ Шибелев М.В.

                        _______________ Шмелькова Л.В.

Дата  проведения  аттестации  и принятия решения аттестационной комиссией

__________________________

Установлена ________________________ квалификационная категория сроком на

5 лет ___________________________________________________________________

       (дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти

          субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования

                   (федерального органа исполнительной власти)

     М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а) __________________________________

                                (подпись педагогического работника, дата)

С решением  аттестационной комиссии  согласен (не согласен) (согласна, не

согласна) ________________ (подпись)_____________

                                  (расшифровка подписи)