Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной миграционной службы от 25 марта 2011 г. N 80 "О проездном документе, выдаваемом беженцу" (утратил силу)
- Приложение N 1. Порядок оформления, выдачи и обмена проездного документа
- Приложение N 1. Заявление о выдаче проездного документа
Приложение N 1. Заявление о выдаче проездного документа
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку оформления, выдачи
и обмена проездного документа
Образец
(Лицевая сторона)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА /-----------------\ /--------------------------------------------\ | | | Выдача проездного документа | | | | __________________________________________ | | | | (разрешена/не разрешена) | | | |Руководитель_______________________________ | | Фото | | (наименование территориального | | 35 x 45 | | __________________________________________ | | | | органа ФМС России) | | | | ________________ _____________________ | | | | (подпись) (Ф., И., О.) | | | | __________________ | | | | (дата) | \-----------------/ \--------------------------------------------/ Личное дело беженца N__________________________ Цель получения проездного документа ____________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (для временных выездов за границу или для проживания за границей (в какой стране) Получение документа ________________________________________________________________________________ (первичное, обмен) 1. Фамилия ______________________________________ Имя ______________________________________________ _____________________________Отчество (при наличии)_________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ______________________________________________________________________ 3. Место рождения: страна _________________________________________________________________________, населенный пункт____________________________________________________________________________________ 4. Гражданство _____________________________________________________________________________________ 5. Пол ________________ 6. Адрес места пребывания (проживания) на территории Российской Федерации___________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) ____________________________________________________________________________________________________ 7. Удостоверение беженца: серия А N_______________ выдано "____"__________________20_____г. ____________________________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России, выдавшего документ) 8. Имеются ли договорные обязательства, препятствующие выезду из Российской Федерации. Если да, то какие ______________________________________________________________________________________________ 9. Был ли осужден приговором суда либо привлечен в качестве обвиняемого на территории Российской Федерации. Если да, то когда, каким судом, по какой статье и части Уголовного кодекса Российской Федерации, какое наказание назначено ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ |
(Оборотная сторона)
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| |
|10. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________ |
|11. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации___________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________ |
|12. Сведения о последнем месте работы (учебы) на территории Российской Федерации: |
|а) дата поступления на работу (учебу)_______________________________________________________________ |
|б) название организации (учебного заведения) и занимаемая должность_________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________ |
|в) адрес организации (учебного заведения)___________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________ |
|13. Сведения о детях для внесения в проездной документ: |
| |
|/-----------------------------------------------------------------------------------------------------\ |
|| Фамилия, имя | Пол | Дата и место рождения | Степень родства | |
||-----------------------------------------+-------+-----------------------------+---------------------| |
|| | | | | |
||-----------------------------------------+-------+-----------------------------+---------------------| |
|| | | | | |
||-----------------------------------------+-------+-----------------------------+---------------------| |
|| | | | | |
||-----------------------------------------+-------+-----------------------------+---------------------| |
|| | | | | |
|\-----------------------------------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| |
| "____"_____________20___г. ______________________________ |
| (подпись заявителя) |
|Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами (удостоверением беженца, |
|трудовой книжкой, другими). |
| |
| |
|____________________________________________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего |
| заявление) |
| |
| |
| _________________________ "____"________________ 20____г. |
| (подпись) |
| |
| |
|Выдан проездной документ: серия ___________ N_________________________ "____"________________ 20____г. |
| (дата выдачи) |
| |
| |
|Проездной документ получил _________________________ "____"________________ 20____г. |
| (подпись заявителя) (дата получения) |
| |
| |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------/