Приложение N 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Президента РФ

Приложение N 2

Утвержден
постановлением Центральной избирательной комиссии РФ
от 25 мая 2011 г. N 12/126-6

Выборы Президента Российской Федерации
"__" _________ 2012 года

РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений
для голосования на выборах Президента Российской Федерации
_____________________________________________________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Лист N_____ Всего листов_____

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избиратель-ного участка	Номер открепи-тельного удостоверения	Дата выдачи открепи-тельного удостове-рения	Подпись избирателя или его представителя в получении открепительного удостоверения*	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

	Председатель территориальной избирательной комиссии	___________________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
МП
	Секретарь территориальной избирательной комиссии	___________________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________

* В соответствии с пунктом 11 статьи 68 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.