См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Форма заявления
о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
/-------------------------------------------------------------------------\
| Заявление |
| о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации |
| |
|/------------------------------------\ |
||ПРИНЯТО: | В________________________________|
||__________________________________ | (наименование территориального |
||(Дата, наименование | органа ФМС России) |
||__________________________________ | |
||территориального органа ФМС России, | |
||__________________________________ | |
||должность, фамилия и подпись | |
||__________________________________ | |
||должностного лица, принявшего | |
||заявление) | |
|\------------------------------------/ |
| |
| Я,_________________________________________________________________,|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
|прошу предоставить мне временное убежище на территории Российской|
|Федерации. |
| Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -|
|страна прежнего обычного местожительства)________________________________|
| Дата и место рождения_______________________________________________|
| Со мной прибыли (указываются члены семьи, не достигшие возраста 18|
|лет): |
| |
|/-----------------------------------------------------------------------\|
||NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения |Степень ||
|| | | |родства ||
||-------+------------------------------+-----------------------+--------||
|| | | | ||
||-------+------------------------------+-----------------------+--------||
|| | | | ||
||-------+------------------------------+-----------------------+--------||
|| | | | ||
||-------+------------------------------+-----------------------+--------||
|| | | | ||
|\-----------------------------------------------------------------------/|
| |
| Я и члены моей семьи ознакомлены с правами и обязанностями,|
|установленными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-I|
|"О беженцах". |
|Заявление подано без участия переводчика/с участием переводчика (ненужное|
|зачеркнуть) |
|_________________________________________________________________________|
| (фамилия, имя, отчество переводчика) |
| Обратный перевод с русского языка сделан____________________________|
| (подпись переводчика) |
| ____________________________|
| (подпись заявителя) |
|"_____"___________________20_____г. |
| |
\-------------------------------------------------------------------------/