Приложение N 4. Заявление о выплате единовременного пособия военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы)

Приложение N 4
к Инструкции (п. 5)

                                         Федеральная служба безопасности

                                              Российской Федерации

                                         От_____________________________,

                                              (фамилия, имя и отчество)

                                         проживающего(ей) по адресу:_____

                                         ________________________________

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия ______N ________, выданное

                                         ________________________________

                                               (кем и когда выдано)

                                         _____________телефон:___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного   пособия   в

связи с увольнением с военной службы в связи с   признанием   негодным  к

военной   службе   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),

заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.

     Выплату прошу  произвести   переводом   на   мой   банковский   счет

N _______________________________________________________________________

 (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________.

Дата________________                    Подпись заявителя _______________

Подпись заявителя_________________________________________________заверяю

                             (фамилия, имя и отчество)

Руководитель (начальник)

органа безопасности             _______________   _______________________

М.П.                               (подпись)       (инициалы и фамилия)

     Правильность заполнения информации о банковском счете,  наименовании

и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

проверил.

Начальник финансово-            _______________   _______________________

экономического подразделения       (подпись)       (инициалы и фамилия)