Приложение N 3. Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти гражданина, уволенного с военной службы (отчисленного с военных сборов или окончившего военные сборы), наступившей до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), с исполнением обязанностей военной службы

Приложение N 3
к Инструкции (п. 5)
(с изменениями от 5 июля 2012 г.,
4 декабря 2020 г.)

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

                        от "___"____________ _____г.

             Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),

                            диагноз заболевания)

________________________________________________________________________,

приведшее к его смерти либо смерти, наступившей до истечения  одного года

со  дня  увольнения  с  военной службы (отчисления с военных  сборов  или

окончания  военных  сборов),   имеет   формулировку   причинной  связи  с

исполнением обязанностей военной службы  "военная травма"   ("заболевание

радиационно обусловленное получено  при   исполнении обязанностей военной

службы (служебных обязанностей) в связи с  катастрофой   на Чернобыльской

АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено   при    исполнении

обязанностей    военной   службы    (служебных    обязанностей) в связи с

непосредственным участием в действиях подразделений особого риска").

     Основание: протокол N _____от "___"__________ _____г.

     Медицинские и служебные документы:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение выдано для решения вопроса  о   выплате   единовременного

пособия  в   соответствии   с частью 8 статьи 3  Федерального  закона  "О

денежном   довольствии   военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат".

Председатель

военно-врачебной комиссии        ______________   _______________________

                                   (подпись)       (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии        ______________   _______________________

                                   (подпись)       (инициалы и фамилия)

М.П.