Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия от каждого члена семьи погибшего (умершего) (либо его законного представителя), имеющего право на его выплату

Приложение N 1
к Инструкции (п. 5)

                                         Федеральная служба безопасности

                                              Российской Федерации

                                         От_____________________________,

                                              (фамилия, имя и отчество)

                                         проживающего(ей) по адресу:_____

                                         ________________________________

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия ______N ________, выданное

                                         ________________________________

                                               (кем и когда выдано)

                                         _____________телефон:___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне  единовременного  пособия   в

связи с гибелью (смертью) _______________________________________________

                      (указывается родственное отношение к погибшему(ей),

________________________________________________________________________,

             умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)

также прошу выплатить долю(и)  единовременного   пособия,   причитающуюся

несовершеннолетнему(ним) ________________________________________________

                      (указывается родственное отношение к погибшему(ей),

________________________________________________________________________.

          умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения)

     Выплату прошу произвести  переводом   на   мой    банковский    счет

N _______________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

________________________________________________________________________.

 (филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)

     Одновременно сообщаю, что у  погибшего(ей),   умершего(ей)   имеются

другие члены семьи ______________________________________________________

                      (указываются фамилия, имя и отчество супруга(и),

________________________________________________________________________,

  детей (кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей)

проживающие_____________________________________________________________.

                          (указываются почтовые адреса)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

Дата________________                    Подпись заявителя _______________

Подпись заявителя_________________________________________________заверяю

                             (фамилия, имя и отчество)

Руководитель (начальник)

органа безопасности              _____________   ________________________

М.П.                               (подпись)       (инициалы и фамилия)

     Правильность заполнения информации о банковском счете,  наименовании

и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

проверил.

Начальник финансово-             _____________   ________________________

экономического подразделения       (подпись)       (инициалы и фамилия)