Приложение N 6. Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы), с исполнением обязанностей военной службы

Приложение N 6
к Инструкции (п. 5)
(с изменениями от 5 июля 2012 г.)

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

                        от "___"__________ _____г.

             Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),

                         диагноз заболевания)

________________________________________________________________________,

послужившее основанием для признания его негодным к военной службе, имеет

формулировку причинной связи с исполнением  обязанностей  военной  службы

"военная травма".

     Основание: протокол N _____от "___"_______________г.

     Медицинские и служебные документы:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение выдано для решения вопроса о   выплате    единовременного

пособия  в  соответствии  с  частью 12 статьи 3  Федерального  закона  "О

денежном   довольствии   военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат".

Председатель

военно-врачебной комиссии        ______________   _______________________

                                   (подпись)       (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии        ______________   _______________________

                                   (подпись)       (инициалы и фамилия)

М.П.