Приложение N 1. Подписной лист при сборе подписей избирателей

Приложение N 1

к Рекомендациям

по оформлению папок с подписными листами,

составлению протокола об итогах сбора подписей

избирателей в поддержку выдвижения федеральных

списков кандидатов в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого

созыва, списка лиц, осуществлявших сбор подписей, и

представлению их в Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "4" декабря 2011 года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
"__" __________ 20___ года)

Московская область

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор", во главе которого находятся:

общефедеральная часть федерального списка кандидатов: 1. Иванов Иван Иванович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 2. Александрова Александра Александровна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3. Петров Петр Петрович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 4. Федоров Федор Федорович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 5. Сергеев Сергей Сергеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 6. Семенов Семен Семенович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 7. Алексеев Алексей Алексеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 8. Романов Роман Романович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 9. Дмитриев Дмитрий Дмитриевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 10. Васильева Василиса Васильевна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор".

Региональная группа N 1: 1. Евгеньева Евгения Евгеньевна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 2. Матвеев Матвей Матвеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3.Владимиров Владимир Владимирович - член общественного объединения "Всероссийское объединение "Автомобилисты России".

Региональная группа N 2: 1. Валентинова Валентина Валентиновна - член общероссийского общественного объединения "Женщины России за Мир". 2. Андреев Андрей Андреевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3. Юрьев Юрий Юрьевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор".

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1

Оборотная сторона

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
2
3
4
_

 Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                                   выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                          осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель политической партии _______________________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                     Специальный избирательный