Приложение N 1. Образец заполнения подписного листа в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность Президента РФ

Приложение N 1
к Рекомендациям по оформлению
папок с подписными листами,
составлению протокола об итогах сбора
подписей избирателей в поддержку выдвижения
кандидата на должность Президента Российской Федерации,
списка лиц, осуществлявших сбор подписей,
и представлению их в Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года Московская область     Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата Иванова Ивана Ивановича, N 00/000-5 от 00 декабря 2011 года.     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича, родившегося 00.00.0000, работающего директором научно-исследовательского института "Прогресс", проживающего в Москве.
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Кандидат (доверенное лицо кандидата) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный избирательный счет N __________