Приложение 4. Отчет о предоставлении социальных выплат на приобретение жилья выезжающим гражданам

Приложение 4
к приказу Министерства энергетики РФ
от 30 октября 2008 г. N 144

(Форма)

Отчет
_________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
о предоставлении социальных выплат на приобретение жилья выезжающим гражданам за ______ 200__ год

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Количественный состав семьи	Последнее место работы в организациях угольной промышленности, профессия, должность	Регион вселения город (поселок), улица, NN дома и квартиры	Сумма социальных выплат, рублей	Дата заключения договора	Фактически перечислено, рублей	Дата оплаты	Номер платежного поручения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого	X	X	X		X		X	X

От органа местного самоуправления
(должность, ф.и.о., подпись, печать)