Приложение N 4. Анкета кандидата для выдвижения в составы органов управления для фото акционерных обществ, акции которых находятся в федеральной собственности

Приложение N 4
к приказу Федерального агентства по
управлению государственным имуществом
от 25 мая 2010 г. N 129

                                                           /------------\

                                                           |            |

                    АНКЕТА КАНДИДАТА                       |    место   |

       для выдвижения в составы органов управления         |  для фото  |

            акционерных обществ, акции которых             |            |

          находятся в федеральной собственности            |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           \------------/

     В  настоящей  анкете кандидат предоставляет  достоверную  информацию

о  себе  для  выдвижения  в  совет   директоров   (наблюдательный  совет)

акционерного   общества,   акции   которого   находятся   в   федеральной

собственности.

1. ______________________________________________________________________

                          (Фамилия, Имя, Отчество)

2. Дата рождения "____"___________ _____ г.

3. Укажите, какими из нижеприведенных критериев Вы обладаете:

Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного совета) (общий стаж работы)
Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного совета) (наименование комитетов)
Опыт работы в качестве независимого директора
Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы)
Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат Российской Федерации
Опыт работы в сфере антикризисного управления
Опыт работы в области финансов и аудита
Опыт научной деятельности (в каком направлении)
Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности
Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации корпоративного управления, например РАО "ЕЭС России", ОАО "Газпром" и т.д. (наименование организации)

4. Участие в коллегиальных органах управления акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций, в настоящее время (в том числе в качестве члена совета директоров):

Период работы	Наименование организации	Вид деятельности организации	Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора)	Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет-адрес)

5. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций (в том числе в качестве члена совета директоров):

Период работы	Наименование организации	Вид деятельности организации	Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора)	Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет-адрес)

6. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время:

с   по	Должность, место работы	Вид деятельности организации (основные направления)

7. Укажите,  в  каких  общественных  профессиональных   организациях   Вы

состоите (РСПП, АНД, РИД и т.д.): _______________________________________

8. Наименования организаций, в которых Вы являетесь бенефициаром, а также

самостоятельно   или  совместно  со  своим  аффилированным лицом (лицами)

владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паёв):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Высшее образование

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

10. Дополнительное образование и профессиональное обучение

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

11. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

12. Наличие ученой степени, звания, наград: _____________________________

13. Знание   иностранных  языков   (свободно,   средний  уровень, базовый

уровень):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Имеются  ли  публикации,  опыт  участия  в  конференциях  в  качестве

докладчика,  опыт  создания  научно-исследовательских  работ  по вопросам

корпоративного  управления?  Если  да,  то  укажите  названия и источники

публикаций,   названия   конференций  и   темы  докладов,   темы  научно-

исследовательских работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Лица, которые могут дать рекомендации о профессиональной деятельности

кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Имеется  ли  непогашенная  или   неснятая  судимость   за  совершение

умышленных    преступлений,    признанных    таковыми    в соответствии с

                      /--\    /--\

законодательством РФ: |  | да |  | нет

                      \--/    \--/

17. Привлекались  ли  к  ответственности  в  соответствии  с  Кодексом об

административных   правонарушениях   с   применением   наказания   в виде

                 /--\    /--\

дисквалификации: |  | да |  | нет

                 \--/    \--/

18. Иная значимая информация, которую Вы считаете целесообразным сообщить

о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Гражданство _________________________________________________________

20. Паспортные данные: серия _____ номер ______, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

21. Укажите   информацию   о  своих    близких    родственниках    (кроме

несовершеннолетних,  неработающих  учащихся и неработающих пенсионеров) в

случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:

- Фамилия, Имя, Отчество;

- Места работы последних 3 лет;

- Информация об участии в органах управления организаций.

22. Контактная информация:

Телефон 1:

Телефон 2:

Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):

Факс:

Адрес регистрации:

Почтовый адрес (с указанием индекса):

Электронная почта:

23. Я ______________________________________ подтверждаю, что информация,

                    (Ф.И.О.)

предоставленная мной в данной анкете, является достоверной и выражаю свое

согласие  на  рассмотрение  моей  кандидатуры  в  качестве кандидата, для

выдвижения  и  избрания в составы органов управления акционерных обществ,

акции которых принадлежат Российской Федерации.

Дата составления анкеты: "____"_______________ 200___ года

Подпись                _________________/____________/