Приказ Федерального агентства воздушного транспорта от 8 ноября 2011 г. N 689 "Об авиационном происшествии с самолетом Ту-134А-3 RA-65691"

20.06.2011 при посадке в аэропорту Петрозаводск (Бесовец) произошла катастрофа самолета Ту-134А-3 RA-65691 ЗАО "Авиакомпания РусЭйр".

Выполнялся пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Петрозаводск (Бесовец). Кроме 4 человек летного и 3 человек кабинного экипажа, на борту самолета находились 43 пассажира и 2 человека инженерно-технического персонала для технического обслуживания самолета в аэропорту Петрозаводск (Бесовец).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Ту-134А-3 RA-65691 (далее - комиссия по расследованию) было установлено, что перед вылетом из аэропорта Домодедово, экипаж самолета имел необходимую информацию о фактических и прогнозируемых метеоусловиях аэродрома вылета, по маршруту полета, на аэродроме посадки и запасных аэродромах.

Командир воздушного судна был допущен к выполнению полетов по метеорологическому минимуму 60x500 метров. Минимум аэродрома Петрозаводск (Бесовец) для посадки на взлетно-посадочную полосу (далее - ВПП) с магнитным курсом посадки 12° по системе оборудования системы посадки 110х2100 метров.

Прогноз погоды по аэродрому назначения Петрозаводск с 18:00 (далее - всемирное координированное время) 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 предусматривал: ветер у земли 120°, 4 м/с, видимость 3000 метров, слабый дождь, дымка, облачность значительная 5-7 октантов с нижней границей 120 метров, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 3000 метров, временами видимость 1500 метров, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 90 метров.

Фактическая погода аэропорта Петрозаводск на 17:00 была следующей: ветер у земли - 110° 1 м/с, видимость 4000 метров, умеренный дождь, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 120 метров, температура воздуха 15°С, точка росы 14°С, давление QNH 0995 гПа, прогноз на посадку без существенных изменений, нижняя граница облаков 120 метров, давление на уровне порога ВПП 742 мм рт. ст., коэффициент сцепления 0,6.

Прогноз и фактическая погода аэродрома Петрозаводск (Бесовец) и запасных аэродромов (Пулково и Домодедово) соответствовали требованиям пунктов 5.30 и 5.38 Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации", утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 N 128, и не препятствовали принятию командиром воздушного судна решения на вылет.

После прохождения экипажем самолета метеоконсультации в аэропорту Домодедово, были выпущены новые сведения о фактической погоде по аэродрому Петрозаводск (Бесовец) на 18:00: ветер у земли 50° 1 м/с, видимость 2100 метров, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей на 90 метров, температура воздуха 15°С, точка росы 14°С, давление QNH 0994 гПа, временами видимость 1500 метров, измеренная нижняя граница облаков - 100 метров, давление на уровне порога ВПП 742 мм.рт.ст., коэффициент сцепления 0,6.

Корректив к прогнозу погоды на аэродроме Петрозаводск (Бесовец) с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011, также предусматривал ухудшение метеоусловий: ветер у земли 120° 4 м/с, видимость 1500 метров, слабый дождь, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 90 метров, временами в период с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 видимость 2500 метров, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 120 метров.

В 19:30 (за 10 минут до авиационного происшествия), в процессе снижения для посадки в аэропорту Петрозаводск (Бесовец), экипажу воздушного судна была передана информация о видимости 2100 метров, дымке, высоте нижней границы облаков 130 метров (при наблюдении на основном пункте наблюдения) и высоте нижней границы облаков 170 метров (при наблюдении на ближней приводной радиостанции с радиомаркером (далее - БПРМ) с магнитным курсом посадки 12°).

Комиссией по расследованию было установлено, что прогноз погоды не оправдался. Фактическая высота нижней границы облаков на глиссаде снижения в аэропорту Петрозаводск (Бесовец) была значительно ниже переданной экипажу. По заключению комиссии по расследованию, при посадке самолета был туман, видимость 500 - 700 метров, сплошная слоистая облачность высотой 30-40 метров, переходящая в туман.

Снижение самолета до высоты 500 метров проходило без замечаний. На удалении 7 км до точки начала предпосадочного снижения боковое уклонение самолета влево от оси ВПП составляло 1,2 км.

При выпуске закрылков на 30° высота полета самолета увеличилась с 500 до 550 метров в связи с тем, что командир воздушного судна своевременно не компенсировал увеличение подъемной силы крыла при выпуске закрылков отклонением колонки штурвала на пикирование.

Вследствие того, что снижение по глиссаде было начало с высоты 550 метров с вертикальной скоростью 4 м/с, фактическая высота пролета дальней приводной радиостанции с радиомаркером (далее - ДПРМ) составила 385 метров, что на 55 метров выше заданной.

Для корректировки траектории движения самолета в вертикальной плоскости после пролета ДПРМ, штурман рекомендовал командиру воздушного судна выдерживать вертикальную скорость снижения 6 м/с.

После пролета ДПРМ угол сноса самолета из-за наличия бокового ветра справа увеличился до 5° влево. При дальнейшем снижении, на высоте 200-150 метров, из-за уменьшения скорости ветра произошло уменьшение угла сноса, однако командир воздушного судна продолжал выдерживать прежний угол сноса, что обусловило уклонение самолета вправо от заданной траектории. Наиболее вероятно, что штурман определял направление полета по данным бортовой спутниковой системы навигации KLN-90B, не учитывая показания автоматического радиокомпаса (далее - АРК), в результате чего уклонение самолета вправо от оси ВПП оказалось незамеченным для экипажа. Кроме того, комиссией по расследованию был сделан вывод о том, что уклонение вправо от оси ВПП на 270 метров также было обусловлено нахождением самолета на смещенной вправо на 130 метров траектории движения из-за использования в KLN-90B координат системы СК-42.

На высоте 150 метров и удалении 3 км от порога ВПП самолет пересек заданную глиссаду снижения, для выдерживания которой требовалось установить вертикальную скорость снижения 4 м/с, и продолжал снижаться с вертикальной скоростью примерно 5 м/с.

При снижении самолета до высоты начала визуальной оценки (140 метров), штурман, в нарушение технологии работы членов экипажа самолета Ту-134, не дал команду: "Оценка".

С удаления примерно 2 км командир воздушного судна при попытке установления визуального контакта с наземными ориентирами упустил контроль за параметрами снижения самолета, что способствовало развитию правого крена и сохранению повышенной вертикальной скорости.

При отсчете бортмехаником значения высоты 60 метров (за 8 секунд до столкновения самолета с деревьями), сопровождаемого срабатыванием сигнализации "Опасная высота", командир воздушного судна сообщил: "Не вижу пока. Смотрю", но решения об уходе на второй круг не принял.

Комиссией по расследованию был сделан вывод о том, что передаваемые экипажу сведения о фактической погоде аэродрома Петрозаводск (видимость 2100 метров, нижняя граница облаков 130 - 140 метров) могли сформировать у командира воздушного судна уверенность в возможности визуального контакта с наземными ориентирами при выходе из облачности и способствовать решению на продолжение снижения ниже высоты принятия решения и ниже высоты сигнализации опасного сближения с землей, выставленной на радиовысотомере.

При отсчете бортмехаником высоты 50 метров (за 4 секунды до столкновения с деревьями) штурман сообщил об удалении 1,5 км до ВПП, что свидетельствовало о нахождении самолета значительно ниже заданной траектории снижения. Однако Решения об уходе на второй круг принято не было.

Наиболее вероятно, что в этот момент контроль со стороны экипажа за высотой, вертикальной скоростью снижения, креном и курсом был упущен, при этом члены экипажа пытались установить визуальный контакт с наземными ориентирами, продолжая снижение в условиях ниже метеорологического минимума и при отсутствии надежного визуального контакта с наземными ориентирами.

Фактические метеоусловия при заходе на посадку (низкая слоистая облачность высотой 30-40 метров, переходящая в туман, с видимостью 500-700 метров) не позволили экипажу установить визуальный контакт с наземными ориентирами вплоть до столкновения самолета с деревьями.

Через 2 секунды после отсчета бортмехаником высоты 40 метров самолет начал сталкиваться с деревьями. Первое касание препятствия (вершина дерева высотой 25 метров) произошло на удалении 1260 метров от торца ВПП и правее ее оси на 270 метров. Практически одновременно с касанием деревьев на записи МСРП-64 зарегистрировано энергичное отклонение колонки управления до упора на кабрирование, что позволяет сделать вывод о том, что командир воздушного судна, вплоть до столкновения самолета с деревьями не видел наземных ориентиров.

При авиационном происшествии погибло 8 членов экипажа и 39 пассажиров.

В результате судебно-химических исследований в крови штурмана было установлено наличие 0,81% этилового спирта, что соответствует при жизни легкой степени алкогольного опьянения.

По результатам расследования авиационного происшествия было сделано следующее заключение:

"Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65691 при выполнении захода на посадку в условиях хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и командира воздушного судна для захода на посадку по системе оборудования системы посадки с фиксированной точкой входа в глиссаду, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете.

Способствующими факторами явились:

Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны КВС при выполнении захода на посадку, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в легкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полета.

Выполнение полета штурманом в состоянии легкой степени алкогольного опьянения.

Неоправдавшиеся прогноз погоды с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 и прогноз на посадку с 19:00 до 21:00 20.06.2011 по высоте нижней границы облаков, видимости и опасному явлению погоды - туману, а также несоответствие переданных экипажу за 30 и за 10 мин до посадки данных о погоде на аэродроме Петрозаводск фактической погоде, имевшей место в момент авиационного происшествия в районе ДПРМ - БПРМ с магнитным курсом посадки 12°.

Неиспользование экипажем показаний АРК и других приборов для комплексного контроля положения самолета на предпосадочной прямой, при использовании штурманом информации спутниковой навигационной системы KLN-90B (в нарушение требований дополнения к Руководству по летной эксплуатации самолета Ту-134 (раздел 4, пункт 0.11))".

Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-134А-3 RA-65691, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/mssian/investigations/201l/report_ra-65691.pdf.

Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:

1. Начальникам управлений Росавиации, руководителям территориальных органов Росавиации принять меры по реализации прилагаемого плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ту-134А-3 RA-65691, происшедшей 20.06.2011 в аэропорту Петрозаводск (Бесовец).

2. Начальникам межрегионального территориального управления воздушного транспорта Центральных районов Росавиации и Северо-Западного межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации до 30.11.2011 представить в Росавиацию доклад о принятых мерах по результатам расследования катастрофы самолета Ту-134А-3 RA-65691.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации В.И. Дмитриева.

И.о. руководителя

А.В. Беляков