Пример заполнения Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма-4 ФСС) (подготовлено экспертами компании "Гарант", июнь 2013 г.) (документ утратил силу)

Пример заполнения Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Приказом Минтруда России от 11 февраля 2014 г. N 94 настоящая форма изменена

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 19 марта 2013 г. N 107н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Представляется не позднее 15-го числа

календарного месяца, следующего за

отчетным периодом, в территориальный орган

Фонда социального страхования Российской Федерации *

                                                                                         Форма - 4 ФСС

                       /-------------------\ /-------------------\                    /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|               Стр. |0|0|1|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                    \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

                    /-----\                         /---------\                     /-------\

Номер корректировки |0|0|0|    Отчетный период (код)|0|6|/|1|1|     Календарный год |2|0|1|3|

                    \-----/                         \---------/                     \-------/

 (000 - исходная, 001 и т.д.- (03-1 кв; 06-полугодие; 09-9 месяцев;                       /-\

 номер корректировки)           12-год/01, 02 и т.д. - при обращении          Прекращение | |

                               за выделением необходимых средств              деятельности\-/

                               на выплату страхового обеспечения)

Общество с ограниченной ответственностью "Торговый дом "Автозапчасти"

         (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя, физического лица)

                                                                      /---------------------\

                                                         Код по ОКАТО |4|5|2|8|6|5|8|5|0|0|0|

                                                                      \---------------------/

                  /-----------------------\

              ИНН |0|0|7|7|0|7|1|2|3|4|5|6|

                  \-----------------------/

                  /-----------------\

              КПП |7|7|0|7|0|1|0|0|1|

                  \-----------------/

                  /-----------------------------\

      ОГРН(ОГРНИП)|0|0|1|0|7|7|7|3|4|9|6|7|2|7|1|

                  \-----------------------------/

                  /-----------------------------\

Номер контактного |8|4|9|5|2|3|1|1|7|2|9|-|-|-|-|

телефона          \-----------------------------/

/----------------\                                                           /-----------------\

|127055          |       Адрес регистрации                 Шифр страхователя |0|7|1|/|0|0|/|0|0|

\----------------/                                                           \-----------------/

г. Москва

ул. Новослободская

/--------------------\   корпус (строение) /----------------\  квартира (офис) /---------------\

|14                  |                     |2               |                  |12             |

\--------------------/                     \----------------/                  \---------------/

                        /-----------\                                          /-----\

Численность работников  |-|-|-|-|3|1|                Расчет представлен на     |0|0|6| стр.

                        \-----------/                                          \-----/

                из них: /-----------\                                          /-----\

                 женщин |-|-|-|-|1|0|              c приложением подтверждающих|0|0|5| листах

                        \-----------/              документов или их копий на  \-----/

                        /-----------\

работающих инвалидов    |-|-|-|-|-|-|

                        \-----------/

работающих, занятых на  /-----------\

работах с вредными и    |-|-|-|-|-|-|

(или) опасными          \-----------/

производственными факторами

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Достоверность и полноту сведений, указанных   |Заполняется работником территориального органа Фонда

     в настоящем расчете, подтверждаю         |          Сведения о представлении расчета

                                              |

   /-\  1 - страхователь,                     |

   |1|  2 - уполномоченный представитель      |                                  /---\

   \-/     страхователя                       |  Данный расчет представлен (код) | | |

        3 - правопреемник                     |                                  \---/

                                              |  с приложением подтверждающих    /-----\

/-----------------------------------------\   |  документов или их копии на      | | | | листах

|Иванов Михаил Викторович                 |   |                                  \-----/

\-----------------------------------------/   |

   (Ф.И.О. руководителя организации,          |

индивидуального предпринимателя, физического  |

     лица, представителя страхователя)        |

                        /---\ /---\ /-------\ |

Подпись____________Дата |1|4|.|0|7|.|2|0|1|3| |

        М.П.            \---/ \---/ \-------/ |

                                                                   /---\ /---\ /-------\

  Документ, подтверждающий полномочия         | Дата представления | | | | | | | | | | |

           представителя                      | расчета**          \---/.\---/.\-------/

/-------------------------------------------\ |

|                                           | |__________________________ __________________

\-------------------------------------------/ |    (Ф.И.О.)                (Подпись)

______________________________

* Далее - территориальный орган Фонда

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|           стр. |0|0|2|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Раздел I. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и произведенным расходам

             /---\ /---\ /---\

Код по ОКВЭД |5|0| |3|0| |2|-|

             \----.\---/.\---/

Таблица 1

Расчеты по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб. коп.)
Наименование показателя				Код строки	Сумма
1				2	3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода				1	34800
Начислено к уплате страховых взносов				2	261000
на начало отчетного периода			130500
за последние три месяца отчетного периода			130500
1 месяц			апрель		43500
2 месяц			май		43500
3 месяц			июнь		43500
Начислено страховых взносов по актам проверок				3	-
на начало отчетного периода					-
за последние три месяца отчетного периода					-
1 месяц					-
2 месяц					-
3 месяц					-
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды				4	-
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды				5	-
на начало отчетного периода					-
за последние три месяца отчетного периода					-
1 месяц					-
2 месяц					-
3 месяц					-
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов				6	-
на начало отчетного периода					-
за последние три месяца отчетного периода					-
1 месяц			апрель		-
2 месяц			май		-
3 месяц			июнь		-
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов				7	-
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)				8	295800
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода				9	-
в том числе	за счет превышения расходов			10	-
	за счет переплаты страховых взносов			11	-
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода				12	-
в том числе	за счет превышения расходов			13	-
	за счет переплаты страховых взносов			14	-
Расходы на цели обязательного социального страхования				15	45000
на начало отчетного периода			36300
за последние три месяца отчетного периода			8700
1 месяц			апрель		6300
2 месяц			май		2400
3 месяц			июнь		-
Уплачено страховых взносов				16	207300
на начало отчетного периода			98100
за последние три месяца отчетного периода			109200
(дата, N платежного поручения)
1 месяц		апрель	12.04.2013 117		30900
2 месяц		май	14.05.2013 191		37200
3 месяц		июнь	14.06.2013 253		41100
Списанная сумма задолженности страхователя				17	-
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)				18	252300
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода				19	43500
в том числе недоимка				20	-

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        __________14 июля 2013_____________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|           стр. |0|0|3|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Таблица 2

Расходы по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб.коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней, выплат, пособий	Расходы
			всего	в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности (число случаев (_______10______)	1	50	45000	-
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (______________)	2	-	-	-
По беременности и родам (число случаев (______________)	3	-	-	-
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (______________)	4	-	-	-
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности	5	-	-	X
Единовременное пособие при рождении ребенка	6	-	-	X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей (___________)	7	-	-	-
в том числе:
по уходу за первым ребенком (количество получателей (___________)	8	-	-	-
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (___________)	9	-	-	-
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами	10	-	-	-
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	11	-	-	-
ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 + 7 + 10 + 11)	12	X	45000	-

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ___________14 июля 2013____________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|           стр. |0|0|4|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Таблица 3

Расчет базы для начисления страховых взносов

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб.коп.)
Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	1	9220000	1510000	1570000	1503000
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	2	220000	10000	70000	3000
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	3	-	-	-	-
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)	4	9000000	1500000	1500000	1500000
из них:
сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы	5	-	-	-	-
сумма выплат и иных вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с осуществлением фармацевтической деятельности аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность	6	-	-	-	-
сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна	7	-	-	-	-

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        __________14 июля 2013_____________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|           стр. |0|0|5|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Раздел II. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения

             /---\ /---\ /---\

Код по ОКВЭД |5|0| |3|0| |2|-|

             \---/.\---/.\---/

Таблица 6

База для начисления страховых взносов

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб.коп.)
Наименование показателя		Код строки	Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников			Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу	Надбавка к страховому тарифу		Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
			на которые начисляются страховые взносы		на которые не начисляются страховые взносы
			всего	в том числе выплаты в пользу работающих инвалидов
								дата установления	процент (%)
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего с начала расчетного периода		1	9000000	-	220000	0,4	-	-	-	0,4
В том числе за последние три месяца отчетного периода		2	4500000	-	89000
в том числе	за 1 месяц	3	1500000	-	10000
	за 2 месяц	4	1500000	-	70000
	за 3 месяц	5	1500000	-	3000

Таблица 7

Расчеты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб. коп.)
Наименование показателя		Код строки	Сумма
1		2	3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода		1	4800
Начислено к уплате страховых взносов		2	36000
на начало отчетного периода	18000
за последние три месяца отчетного периода	18000
1 месяц	апрель		6000
2 месяц	май		6000
3 месяц	июнь		6000
Начислено взносов по результатам проверок		3	-
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды		4	-
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды		5	-
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет		6	-
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов		7	-
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)		8	40800
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода		9	-
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода		10	-
Расходы по обязательному социальному страхованию		11	3000
на начало отчетного периода	-
за последние три месяца отчетного периода	3000
1 месяц	апрель		-
2 месяц	май		3000
3 месяц	июнь		-
Уплачено страховых взносов		12	31800
на начало отчетного периода	16800
за последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)	15000
12.04.2013 118	апрель		6000
14.05.2013 192	май		6000
14.06.2013 254	июнь		3000
Списанная сумма задолженности страхователя		13	-
Всего (сумма строк 10 + 11 + 12 + 13)		14	34800
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода		15	6000
в том числе: недоимка		16	-

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        _________14 июля 2013______________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  |7|7|1|0|0|3|5|7|4|1|/|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|           стр. |0|0|6|

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности |7|7|0|0|1|

                  \---------/

Таблица 8

Расходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(руб. коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1	-	-
из них:
по внешнему совместительству	2	-	-
пострадавшим в другой организации	3	-	-
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4	-	-
из них:
по внешнему совместительству	5	-	-
пострадавшим в другой организации	6	-	-
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7	-	-
из них:
пострадавшим в другой организации	8	-	-
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X	-
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X	-

Таблица 9

Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1	1
из них:
со смертельным исходом	2	-
По профессиональным заболеваниям	3	-
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4	1
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5	-

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ___________14 июля 2013____________

                    (Подпись)                             (Дата)