Вход
Пример заполнения Заявления о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@
См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7140 1010 Стр. |0|0|1|
\-----/
Форма N P21002
Код по КНД 1112505
Заявление
о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства
1. Фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1. На русском языке
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.1. Фамилия |В|О|Р|О|Н|О|В| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.2. Имя |А|Н|Д|Р|Е|Й| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.3. Отчество |Г|Е|Н|Н|А|Д|Ь|Е|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
1.2. С использованием букв латинского алфавита*
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\
2. ИНН (при наличии) |6|9|2|4|1|3|9|2|7|3|0|1|
\-----------------------/
/-\
3. Пол |1| 1 - мужской
\-/ 2 - женский
4. Сведения о рождении
/---\ /---\ /-------\
4.1. Дата рождения |2|9|.|0|3|.|1|9|6|5|
\---/ \---/ \-------/
4.2. Место рождения
Д | Т | Р | О | И | Ц | А | К | А | Л | И | Н | И | Н | С | К | О | Г | О | Р | - | Н | А | Т | В | Е | Р | С | К | О | Й | О | Б | Л |
5. Гражданство
/-\ 1 - гражданин Российской Федерации
|1| 2 - иностранный гражданин
\-/ 3 - лицо без гражданства
/-----\
5.1. Государство гражданства иностранного гражданина | | | |
\-----/
(код)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа
_____________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7140 1027 Стр. |0|0|2|
\-----/
Форма N P21002
6. Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
/-----------\ /---\
6.1. Почтовый индекс |1|2|3|4|5|6| 6.2. Субъект Российской Федерации |6|9|
\-----------/ \---/
(код)
6.3. Район Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
|Р|-|Н| | | | | | | | |К|А|Л|И|Н|И|Н|С|К|И|Й| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.4. Город Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.5. Населённый пункт Наименование населённого пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
|Д| | | | | | | | | | |Т|Р|О|И|Ц|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
|У|Л| | | | | | | | | |С|Т|А|Р|И|Ц|К|А|Я| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.7. Дом Номер дома 6.8. Корпус Номер корпуса
(владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\ /-------------------\ /---------------\
|Д|О|М| | | | | | | | |1|2| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/ \-------------------/ \---------------/
/---------------\ /---------------\
6.9. Квартира | | | | | | | | | Номер квартиры | | | | | | | | |
(комната и т.п.) \---------------/ (комнаты и т.п.) \---------------/
7. Данные документа, удостоверяющего личность
/---\
7.1. Вид документа |2|1|
\---/
(код)
/-------------------------------------------------\
7.2. Серия и номер документа |2|8| |0|2| |7|6|2|3|2|9| | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
7.3. Дата выдачи |1|5|.|0|8|.|2|0|0|2|
\---/ \---/ \-------/
/-------------------------------------------------------------------\
7.4. Кем выдан|К|А|Л|И|Н|И|Н|С|К|И|М| |Р|О|В|Д| |Т|В|Е|Р|С|К|О|Й| |О|Б|Л|А|С|Т|И| |
\-------------------------------------------------------------------/
/-----\ /-----\
7.5. Код подразделения |6|9|0|-|0|2|4|
\-----/ \-----/
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7140 1041 Стр. |0|0|3|
\-----/
Форма N P21002
Лист А заявления
Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
2. Коды дополнительных видов деятельности*
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
|0|1|.|2|3|.| | | |0|1|.|2|4|.| | | |0|1|.|2|5|.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
_____________________________
* Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7140 1058 Стр. |0|0|4|
\-----/
Форма N P21002
Лист Б заявления
1. Я._____________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
подтверждаю, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным
документам.
Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений, я несу
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, или решение об отказе в государственной регистрации:
/-\ 1 - выдать заявителю
|1| 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
\-/ 3 - направить по почте
/---------------------------------------\
Контактные данные Телефон |+|7|(|9|1|6|)|1|2|3|4|5|6|7| | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
Подпись заявителя ______________________________
2. Заявление представлено в регистрирующий орган непосредственно заявителем и подписано им в
присутствии должностного лица регистрирующего органа. Документ, удостоверяющий личность,
заявителем представлен
____________________________________________ ___________________________________________________
(должность) (подпись, фамилия и инициалы)
3. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
/-\ 1 - нотариус
| | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
\-/ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
/-----------------------\
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-\ /-\
\-/ \-/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства (Форма N P21002)
Подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.