Пример заполнения Акта об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения (ноябрь 2024)

Пример заполнения Акта об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                  АКТ

           об уничтожении требований-накладных для получения

             наркотических средств и психотропных веществ

                   по истечении сроков их хранения*

от _"05"_Мая_2014_г.                                             N 114/КТ

Комиссия в составе:

               Главный врач МБУЗ "Городская больница N 2"  Горюнов

Председатель  _Андрей Андреевич__________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

                 Заместитель главного врача по медицинской части

Члены комиссии: _Гаврилова Анастасия Евгеньевна__________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

                 Заведующий реанимационным отделением Яковлев

                _Геннадий Михайлович_____________________________________

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

                _Старшая медицинская сестра Дьяченко Юлия Михайловна_____

                          (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела _"05"_Мая_2014_г. изъятие и уничтожение в _Муниципальном_______

_бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница N 2".__________

_Реанимационное отделение._______________________________________________

                        (наименование организации)

требований-накладных для получения наркотических средств  и  психотропных

веществ за _Апрель 2014 г._:

             (месяц, год)

N п/п	Наименование лекарственного препарата, дозировка, вид лекарственной формы	Единица измерения	Номер и дата требования-нак- ладной	Количество требований- накладных
1	2	3	4	5
1	Oifflioponum, 1% раст- вор в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 шт. Дозировка: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г	-	N 117089/54 от 05.03.2004 г.	1 (Один)
2	Oifflioponum, 2% раст- вор в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 шт. Дозировка: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г	-	N 117089/79 от 07.03.2004 г.	1 (Один)

     Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва  и  последующего

замачивания  в  растворе    хлорной    извести    (нужное    подчеркнуть)

_2 (Два)__________________________ требований-накладных.

 (количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии:                      ______Горюнов________________

                                                 (подпись)

Члены комиссии:                             _____Гаврилова_______________

                                                 (подпись)

                                            ______Яковлев________________

                                                 (подпись)

                                            ______Дьяченко_______________

                                                 (подпись)

______________________________

* Акт оформляется ежемесячно.