Пример заполнения Заявления о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя - физического лица, обязанного уплачивать страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением гражданско-правового договора (подготовлено экспертами компании "Гарант", ноябрь 2017 г.) (документ утратил силу)

Пример заполнения Заявления о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя - физического лица, обязанного уплачивать страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением гражданско-правового договора
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 575н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                             ___________10 февраля 2014 г.______________

                                                                   (число, месяц (прописью), год)

 В _Филиал N 1 ГУ - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

        (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о регистрации в качестве страхователя - физического лица

                                        Сведения о заявителе*

 1. _________Дорошина______________ _________Светлана___________ ________________Игоревна_______________

             (фамилия)                         (имя)                            (отчество)

 2. Адрес

109429

Город Москва

  (почтовый индекс)      (субъект Российской Федерации)

-

Улица Верхние Поля

25

-

112

     (город, область, иной          (улица/переулок/проспект)        (дом)      (корпус)    (квартира)

       населенный пункт)

 Телефон (с указанием кода) _(499) 714-21-56____________________________________________________________

 Адрес электронной почты _doroshina@mail.ru_____________________________________________________________

 3. Документ, удостоверяющий личность:

 Наименование документа _Паспорт РФ_____________________________________________________________________

 серия _46 06_____________________________ номер _290150________________________________________________

 кем и когда выдан _Дзержинским отделом милиции Люберецкого УВД Московской области______________________

 дата и место рождения _01.01.1982, г. Дзержинский______________________________________________________

 4. Сведения о государственной регистрации:

 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

 _Межрайонная ИФНС России N 46 по г. Москве_____________________________________________________________

 4.2. Регистрационный номер _104002314170311____________________________________________________________

 4.3. Дата государственной регистрации _05.11.2013______________________________________________________

                                                          (число, месяц, год)

 5. Сведения о  выданных  лицензиях  (иных  документах,  дающих  право  физическому  лицу   заниматься в

 установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

 5.1. Наименование документа _-_________________________________________________________________________

 5.2. Наименование органа, выдавшего документ _-________________________________________________________

 5.3. Номер документа _-________________________________________________________________________________

 5.4. Дата выдачи документа _-__________________________________________________________________________

                                                     (число, месяц, год)

 5.5. Дата окончания срока действия документа _-________________________________________________________

                                                        (число, месяц, год)

 6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

 N__1/Т___ от _06 _____Февраля_____ 2014_г.

                   (число и месяц)

 7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

 __06________ ____Июня______ _2014_ г.

 (число,          месяц,       год)

 8. Основной вид деятельности _Розничная торговля фруктами, овощами и картофелем________________________

 Код по ОКВЭД _52.21____________________________________________________________________________________

                            (Общероссийский классификатор видов экономической

                      деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

 9. Адрес места осуществления деятельности

121614

Город Москва

  (почтовый индекс)      (субъект Российской Федерации)

-

Улица Крылатская

14

-

-

     (город, область, иной          (улица/переулок/проспект)        (дом)      (корпус)    (квартира,

       населенный пункт)                                                                       офис)

 Телефон (с указанием кода) _(495) 114-23-23____________________________________________________________

 10. Код по ОКДП _5221000_______________________________________________________________________________

                            (Общероссийский классификатор видов экономической

                                    деятельности, продукции и услуг)

 11. Состоит на налоговом учете в

 _ИФНС N 24 по городу Москве____________________________________________________________________________

                 (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

 ИНН _772430140694______________________________________________________________________________________

                               (идентификационный номер налогоплательщика)

 12. Счет в кредитной организации _40802810100000016950_________________________________________________

                                                         (номер счета)

 в _КБ "Совбанк" (ООО), г. Москва_______________________________________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

 БИК _044525189_____________________________

 13. Регистрационный номер страхователя**_-_____________________________________________________________

                     Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному

                     социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

                                                    /-\

             профессиональных заболеваний в связи с |x| заключением гражданско-правового

                                            /-\     \-/                         /-\

               договора с физическим лицом/ | | изменением места жительства***  | |

              /-\                           \-/                                 \-/

    вручить/  |x| направить*** первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.

              \-/

 Подпись заявителя _______Дорошина________

_____________________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

*** Нужное отметить.