Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _Управление ГИБДД УМВД России по Тверской области_________ (наименование регистрационного подразделения) Я, ______________________Давыдов Сергей Маркович______________________ прошу (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Зарегистрировать (необходимую строчку подчеркнуть)		новое, приобретенное в Российской Федерации
		ввезенное в Российскую Федерацию
		приобретенное в качестве высвобождаемого военного имущества
		временно ввезенное в Российскую Федерацию на срок более 6 месяцев
Внести изменения в связи с (необходимую строчку подчеркнуть)		изменением собственника (владельца)
		изменением данных о собственнике (владельце)
		заменой, либо получением регистрационных знаков взамен утраченных или пришедших в негодность
		получением свидетельства о регистрации ТС и (или) ПТС взамен утраченных или пришедших в негодность
		изменениями регистрационных данных не связанных с изменением конструкции
		изменением конструкции
Снять с регистрационного учета в связи с: (необходимую строчку подчеркнуть)		вывозом его за пределы территории Российской Федерации и (или) окончанием срока регистрации на ограниченный срок
		дальнейшей утилизацией
Прекратить регистрацию транспортного средства в связи с: (необходимую строчку подчеркнуть)		утратой (неизвестно место нахождения транспортного средства или при невозможности пользоваться транспортным средством)
		хищением
		продажей (передачей) другому лицу
Транспортное средство:	Марка, модель		27471-0000010-01
	Год выпуска		2012
	VIN идентификационный номер		X3X274710C0054790
	Регистрационный знак (при наличии)		-
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ___________________________Давыдов Сергей Маркович_________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _17.10.1964
Документ, удостоверяющий личность*(1) _Паспорт РФ 46 09 112740, Выдан Заволжским РОВД г. Твери, 17.09.2009__________________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии) ________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица _170039, г. Тверь, ул. Фрунзе, д. 2,_____ (Индекс, субъект Российской Федерации,       _корп. 2, кв. 74____________________________________________________________ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел. _(4822) 56-03-56_ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*(2) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность			_________________________________________ (серия, номер, когда, кем выдан)
__________________________________________________________________________
Дата и место рождения		___________________________________________________
Адрес места жительства		___________________________________________________ (субъект Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон _______________________________
_____________     ________________________     ______________________________
(дата)	(подпись)		(И.О. Фамилия заявителя)

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ*(3)		Из паспорта транспортного средства и (или) регистрационного документа (заполняется заявителем)		По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД
Марка, модель ТС		27471-0000010-01
Год выпуска		2012
Тип/категория ТС		B
Цвет		Белый
Регистрационный знак		-
Идентификационный номер VIN		X3X274710C0054790
Кузов (кабина, прицеп) N		33020DCO667919
Шасси (рама) N		X9633060DC2493479
Мощность двигателя л.с./кВт		120 л/с (88,3 кВт)
Экологический класс		Третий
Разрешенная максимальная масса		3500
Масса без нагрузки		2100
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
_____________________     ________________     ______________________________
(дата, время осмотра)	(подпись)		(И.О. Фамилия сотрудника)

ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*(4)
___________________________________________________ подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа) ____________________________
_____________________     ________________     ______________________________
(дата)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_____________________     ________________     ______________________________
(дата, время проверки)	(подпись)		(И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
____________________________     __________     _____________________________
(дата, время принятия решения)		(подпись)		(И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"		-
Паспорт транспортного средства (серия, N)		69 НН 490352
Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)		Договор купли-продажи N 34213017-КП/МКС от 10.02.2014
Страховой полис (N, когда и кем выдан)		Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности ВВВ N 0467992147 от 10.02.2014 ОАО "РОСНО"
Иные документы, представленные заявителем
Квитанции N (при наличии)		Квитанция об уплате госпошлины N 470032
проверено ___________________________  __________  ________________________________
(дата, время приема документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"
Паспорт транспортного средства (серия, N)
Свидетельство о регистрации ТС (серия, N)
Иные документы
__________________________________________________________________________
(дата, время)	(подпись заявителя в получении)

__________________________________  __________  __________________________
(дата, время оформления документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)

_____________________________

*(1) Данная графа заполняется только для физических лиц.

*(2) Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

*(3) Данный блок заполняется в случае необходимости осмотра транспортного средства.

*(4) Данный блок заполняется только в случае внесения изменений в конструкцию ТС.