Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма N 23-ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", июль 2014 г.) (утратил силу)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Приказом Минтруда России от 17 февраля 2015 г. N 95н настоящая форма признана утратившей силу

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                         Форма 23-ФСС РФ

                   Руководителю _ГУ - Тверского регионального___________

                   _отделения Фонда социального страхования РФ__________

                   (должность  руководителя  (заместителя  руководителя)

                   органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

о  возврате сумм излишне уплаченных  страховых взносов, пеней и  штрафов

Плательщик страховых взносов _Общество с ограниченной ответственностью__

                             _"БАРС"___________________________________,

                    (полное   наименование   организации  (обособленного

                    подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                _6900399147________________,

код подчиненности                           _6900______________________,

ИНН                                         _6952176075________________,

КПП                                         _695201001_________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _170039, г. Тверь,____

                                                  _Петербургское ш.,____

                                                  _д. 11А______________,

в соответствии со статьей 26  Федерального  закона  от  24  июля  2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" просит  произвести  возврат  сумм

излишне  уплаченных  страховых   взносов   на   обязательное   социальное

страхование  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством, пеней, штрафов в Фонд  социального  страхования  Российской

Федерации в следующих размерах:

страховые взносы _2 490,26_ руб.,

пени __-___ руб.,

штрафы ___-____ руб.

путем  перечисления  денежных  средств  на  счет  плательщика  страховых

взносов

N _40702810400000016095_ в банке _КБ "СовБанк" (ОАО) г. Тверь___________

                                         (полное наименование банка)

ИНН 6950161075 КПП   695001001 корр/счет 30101810100000000447

БИК 044525447 ОКАТО 28701000

N лицевого счета*   ____________________________________________________

__Директор_________________ _Фомин___ _Фомин Д.Е.__ _8 (4822) 23-32-30__

(должность     руководителя (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

организации  (обособленного

      подразделения))**

Главный бухгалтер ***       _Рыжова__ _Рыжова Г.Н._ _8 (4822) 23-32-33__

                            (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

от _22 апреля 2014 г.___

           (дата)

Место печати плательщика

страховых        взносов

Законный или уполномоченный

представитель   плательщика

страховых взносов           _________ _____________________ ____________

                            (подпись)       (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов ____________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.