Пример заполнения Заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (подготовлено экспертами компании "Гарант", август 2014 г.)

Пример заполнения Заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 25 февраля 2014 г. N 108н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                    __________22 августа 2014 г.________

                                                                        (число) (месяц (прописью)) (год)

 В _Филал N 1 ГУ - Московское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации_

                   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                          Российской Федерации)

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о вступлении в правоотношения по обязательному социальному

                      страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

                                             с материнством

                                         Сведения о заявителе*

 1. _____Гундарев_________ _________Денис____________ ______Борисович______

         (Фамилия)                  (Имя)                   (Отчество)

 2. Адрес места жительства:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |         109429          |               Город Москва                |

 \---------------------------------------------------------------------/

 (Почтовый индекс)            (Субъект Российской Федерации)

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |             -              |        Улица Верхние Поля          |     25     |     -     |    112    |

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 (Город, поселок, иной              (Улица/переулок/проспект)          (Дом)       (Корпус)   (Квартира)

 населенный пункт)

 Телефон (с указанием кода) _8(495)1603421______________________________________________________________

 Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________

 3. Документ, удостоверяющий личность:

 наименование документа _Паспорт гражданина РФ__________________________________________________________

 серия _46 06________________ номер _290147_____________________________________________________________

 кем и когда выдан _Заволжским РОВД г. Твери____________________________________________________________

 дата и место рождения _01.01.1971, г. Тверь____________________________________________________________

 4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию _-________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 4.2. Регистрационный номер _-__________________________________________________________________________

 4.3. Дата государственной регистрации _-_______________________________________________________________

                                                             (Число, месяц, год)

 5. Сведения о  выданных  лицензиях  (иных  документах,  дающих  право  физическому  лицу   заниматься в

 установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

 5.1. Наименование документа _Лицензия нотариуса________________________________________________________

 5.2. Наименование органа, выдавшего документ _Управление юстиции г. Москвы_____________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 5.3. Номер документа _000383___________________________________________________________________________

 5.4. Дата выдачи документа _10.02.2001_________________________________________________________________

                                                        (Число, месяц, год)

 5.5. Дата окончания срока действия документа _бессрочно________________________________________________

                                                                (Число, месяц, год или

                                                                   "бессрочно"**)

 6. Основной вид деятельности _Нотариальная деятельность________________________________________________

 Код по ОКВЭД _74.11____________________________________________________________________________________

                     (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

                             указывается цифровой код не менее трех знаков)

 7. Адрес места осуществления деятельности:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |         127001          |              Город Москва                 |

 \---------------------------------------------------------------------/

       (Почтовый индекс)       (Субъект Российской Федерации)

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |             -              |        Улица Романова              |     17     |     2     |     15    |

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 (Город, поселок, иной            (Улица/переулок/проспект)            (Дом)       (Корпус)   (Квартира,

 населенный пункт)                                                                              офис)

 Телефон (с указанием кода) _8(495)2710112______________________________________________________________

 8. Код по ОКДП _7411____________________________________

 9. Состоит на налоговом учете в _Инспекции Федеральной налоговой службы России N 13 по г. Москве_______

                                                   (Наименование налогового органа,

 _______________________________________________________________________________________________________

      поставившего физическое лицо на учет)

 ИНН _771330140694______________________________________________________________________________________

                               (Идентификационный номер налогоплательщика)

 10. Счет в кредитной организации _40802810600000000057_________________________________________________

                                        (Указывается номер счета)

 в _ОАО "Межэнергобанк" г. Москва_______________________________________________________________________

 (Наименование банка)

 БИК _045004728_____________

      Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию  на  случай

 временной нетрудоспособности и в связи с  материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном

 органе Фонда

                                                      /-\           /-\

 социального страхования Российской Федерации и       | | вручить / |Х| направить***

                                                      \-/           \-/

 мне первый экземпляр уведомления о  регистрации  лица,  добровольно  вступившего  в   правоотношения по

 обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

 Подпись заявителя _____Гундарев_______

------------------------------

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить нужное.