Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (подготовлено экспертами компании "Гарант", август 2014 г.)

Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 25 февраля 2014 г. N 108н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    о снятии с регистрационного учета

                         в территориальном органе Фонда социального страхования

                           Российской Федерации лица, добровольно вступившего

                              в правоотношения по обязательному социальному

                           страхованию на случай временной нетрудоспособности

                                        и в связи с материнством

 В _Филиал N 1 ГУ - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации_

                   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                          Российской Федерации)

 Прошу снять с регистрационного учета

 1. _____Гундарев_________ _________Денис___________ _____Борисович_______

         (Фамилия)                  (Имя)                 (Отчество)

 2. Адрес места жительства:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |        109429           |              Город Москва                 |

 \---------------------------------------------------------------------/

 (Почтовый индекс)            (Субъект Российской Федерации)

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |               -            |        Улица Верхние Поля          |     25     |     -     |    112    |

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 (Город, поселок, иной             (Улица/переулок/проспект)           (Дом)       (Корпус)   (Квартира)

 населенный пункт)

 Регистрационный номер страхователя _7737154321_________________________________________________________

 Подпись заявителя _______________Гундарев_________________

 Дата ______________22 августа 2014 г.______________________

               (Число, месяц, (прописью), год)