Пример заполнения Заявления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства (подготовлено экспертами компании "Гарант", август 2014 г.)

Пример заполнения Заявления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 25 февраля 2014 г. N 108н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения

                      по обязательному социальному страхованию на случай временной

                          нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи

                                      с изменением места жительства

 В _Филиал N 24 ГУ - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

        (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства.

 1. _____Гундарев_________ _________Денис___________ _______Борисович_____

         (Фамилия)                  (Имя)                   (Отчество)

 2. Адрес места жительства:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |         119129          |              Город Москва                 |

 \---------------------------------------------------------------------/

     (Почтовый индекс)        (Субъект Российской Федерации)

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |             -              |          Улица Семеновская         |     2      |     -     |     11    |

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------/

     (Город, поселок, иной           (Улица/переулок/проспект)         (Дом)       (Корпус)   (Квартира)

       населенный пункт)

 Телефон (с указанием кода) _8(495)1478562______________________________________________________________

 Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________

 3. Состоит на налоговом учете в

 _Инспекция Федеральной налоговой службы России N 15 по г. Москве_______________________________________

                 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

 ИНН _771330140694______________________________________________________________________________________

                               (Идентификационный номер налогоплательщика)

 4.      До      настоящего      времени      (до                  изменения       места жительства) был

 зарегистрирован в _Филиале N 1 ГУ - Московское региональное отделение Фонда социального страхования____

                               (Наименование территориального органа Фонда социального

 _Российской Федерации__________________________________________________________________________________

                                            страхования Российской Федерации)

 _125526, г. Москва, Ленинградское шоссе, д. 84, стр. 1_________________________________________________

                      (Адрес территориального органа Фонда социального страхования

                                          Российской Федерации)

 Регистрационный номер страхователя _7737154321_________________________________________________________

 Код подчиненности _77373_______________________________________________________________________________

       /-\           /-\

 Прошу | |вручить /  |Х|направить* мне один экземпляр уведомления о регистрации в территориальном органе

       \-/           \-/

 Фонда социального страхования по новому месту жительства.

 Подпись заявителя _______Гундарев_________

 Дата _________22 августа 2014 г.___________

 (Число, месяц (прописью), год)

_____________________________

* Нужное отметить.