Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации за периоды, истекшие до 1 января 2017 года (Форма 23-ФСС РФ) (ноябрь 2024)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49

(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Форма 23-ФСС РФ

                            Руководителю ______управляющему ГУ РРО_______

                            ______ФСС РФ Кудряшову Игорю Ивановичу_______

                                 (должность руководителя (заместителя

                             руководителя) органа контроля за уплатой

                                      страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов___Общество с ограниченной ответственностью__

                            __________________"Торг-М"__________________,

                                 (полное наименование организации

                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,

                            отчество (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                                 ______6204029842______,

код подчиненности                                 _________62001________,

ИНН                                               ______6214215242______,

КПП                                               _______623401001______,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _____г. Рязань, ул.____

                                                  _____Большая, д. 4____,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы	-	13840.98
Пени	-	-
Штрафы	-	-

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _40702810500000004084_______ в банке _ООО "МКБ ИМ. С. ЖИВАГО" Г. РЯЗАНЬ

                                          (полное наименование банка)

ИНН _6227003906_______ КПП _623401001___ корр/счет_30101810700000000744__

БИК _046126744________ ОКТМО _61701000________

N лицевого счета *_________-_________КБК_________-__________

_________________________________________________________________________

                    (наименование финансового органа)

_______Директор ООО "Торг-М"_______ _________ _Сидоров Е.М._ _89109025270_

(должность руководителя организации (подпись)    (Ф.И.О.)     (контактный

(обособленного подразделения))**                                 телефон)

Главный бухгалтер *** _________________ ___Уварова Л.Н.___ __8920452587___

                          (подпись)          (Ф.И.О.)       (контактный

                                                              телефон)

от______13.03.2015______

          (дата)

Место печати (при наличии) плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов     _______________ _______________ ___________________

                          (подпись)      (Ф.И.О.)             (дата)

Наименование    и   реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность

представителя плательщика страховых взносов _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых

взносов _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.