Приложение N 5. Форма заявления об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                            Руководителю

                          __________________ГУ РРО ФСС РФ_______________

                              (наименование территориального органа Фонда

                            социального страхования Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное

   страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

                          заболеваний на 2018 год

 ___________Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"____________

                    (полное наименование страхователя)

 ИНН

 /-----------------------------------\

 |6 |2 |3 |0 |5 |2 |1 |1 |4 |4 |  |  |

 \-----------------------------------/

 Регистрационный    номер     страхователя,         зарегистрированного в

 территориальном  органе   Фонда   социального   страховании   Российской

 Федерации

 /---------------------------------------\

 |6  |2  |0  |4  |5  |7  |1  |4  |5  |1  |

 \---------------------------------------/        ---------------------

 Дата государственной регистрации      __11__ __февраля______. _2015_.

 Дата начала ведения финансово-хозяйственной

 деятельности                             __01___ _марта____. _2015__.

                           /-----------------------\

 Код по ОКВЭД              | 1 | 4 | . | 1 | 1 | . |

                           \-----------------------/

      В соответствии с  Правилами  установления  страхователям   скидок и

 надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное  страхование  от

 несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний,

 утвержденными постановлением Правительства Российской  Федерации  от  30

 мая 2012 г. N 524,  прошу  установить  скидку  к  страховому   тарифу на

 обязательное   социальное   страхование   от   несчастных     случаев на

 производстве и профессиональных заболеваний на 2018 год.

 _________________________                          ____Фатеев О.Ю._____

 (подпись страхователя)                             (Ф.И.О. страхователя)

 "__17__"_____октября______ __2017__год

              (дата)

 Заявление принял

 ________________ ________________      "______"_______________ _____год

     (Ф.И.О.)         (подпись)             (дата приема заявления)