Пример заполнения Сведений о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 21 ноября 2011 г. N ММВ-7-3/892@
См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих код | | ИНН |6|2|1|2|5|4|5|2|7|5|-|-|
\-/ \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
1230 1010 КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1|Стр.|0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1150022
СВЕДЕНИЯ
о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской
деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации
и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста,
в штате организации
/-------\ /-----\ /-------\
Представляется в налоговый орган (код) |6|2|3|4| Номер корректировки* |0| | | Отчетный год |2|0|1|4|
\-------/ \-----/ \-------/
О | б | щ | е | с | т | в | о | с | о | г | р | а | н | и | ч | е | н | н | о | й | о | т | в | е | т | с | т | в | е | н | н | о | с | т | ь | ю |
" | Ю | с | т | о | с | " |
(наименование организации)
/-----------------------------------\
Номер контактного телефона |8|(|4|9|1|2|)|3|1|2|5|4|5| | | | | |
\-----------------------------------/
Сведения составлены на 2 листах
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящих сведениях, подтверждаю: | данные о представлении сведений
|
/-\ |
|1| 1 - налогоплательщик, |
\-/ 2 - представитель налогоплательщика |
|
|
/---------------------------------------\ | /---\
|Л|а|р|и|о|н|о|в| | | | | | | | | | | | | |Данные сведения представлены (код) | | |
\---------------------------------------/ | \---/
/---------------------------------------\ |
|О|л|е|г| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |Сведения представлены на 2 листах
|И|г|о|р|е|в|и|ч| | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество** полностью) |
|
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | /---\ /---\ /-------\
/---------------------------------------\ |Дата представления | | |.| | |.| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |сведений \---/ \---/ \-------/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | /-------------------------\
/---------------------------------------\ |Зарегистрирован | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | за N \-------------------------/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(наименование организации - |
представителя налогоплательщика) |
|
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись __________ Дата |0|6|.|0|2|.|2|0|1|5| |
\---/ \---/ \-------/ |
|
М.П. Наименование документа, |
подтверждающего полномочия |
представителя |
|
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | ---------------------- --------------------
/---------------------------------------\ | (Фамилия, И.О.) (подпись)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
* Указывается: 0 - первичные сведения; 1, 2 и т.д. - номер корректировки для уточненных
сведений.
/-\ ** При наличии отчества /-\
| | | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих код | | ИНН |6|2|1|2|5|4|5|2|7|5|-|-|
\-/ \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
1230 1027 КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1|Стр.|0|0|2|
\-----------------/ \-----/
Расчет доли доходов организации от осуществления образовательной и (или)
медицинской деятельности в общей сумме доходов организации
Показатели Код строки Сумма (руб.)
1 2 3
Общая сумма доходов, учитываемых при определении /-----------------------------\
налоговой базы по налогу на прибыль организации, 010 | | | | | | | |1|6|0|2|5|2|4|1|
\-----------------------------/
в том числе:
доходы от реализации при осуществлении /-----------------------------\
образовательной и (или) медицинской деятельности* 011 | | | | | | | |1|6|0|1|5|2|0|0|
\-----------------------------/
внереализационные доходы, связанные с /-----------------------------\
осуществлением образовательной и (или) 012 | | | | | | | | | | |1|0|0|4|1|
медицинской деятельности* \-----------------------------/
Доля дохода от осуществления образовательной и /-----\
(или) медицинской деятельности в общей сумме 013 |1|0|0|
доходов (%)* \-----/
(стр. 011 + стр.012): стр. 010 X 100%
Сведения о численности работников в штате организации на 1 число
каждого месяца отчетного года
Код строки Дата Численность работников Численность медицинского персонала, имеющего
в штате организации сертификат специалиста, в штате организации**
количество %
1 2 3 4 5
/-------------\ /-------------\ /---\
020 на 1 января | | | | | |4|7| | | | | | |3|2| |6|8|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
021 на 1 февраля | | | | | |4|8| | | | | | |3|2| |6|8|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
022 на 1 марта | | | | | |4|8| | | | | | |3|2| |6|8|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
023 на 1 апреля | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
024 на 1 мая | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
025 на 1 июня | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
026 на 1 июля | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
027 на 1 августа | | | | | |4|9| | | | | | |3|1| |6|5|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
028 на 1 сентября | | | | | |4|9| | | | | | |3|1| |6|5|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
029 на 1 октября | | | | | |4|9| | | | | | |3|1| |6|5|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
030 на 1 ноября | | | | | |4|9| | | | | | |3|1| |6|5|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
031 на 1 декабря | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
/-------------\ /-------------\ /---\
032 на 31 декабря | | | | | |5|0| | | | | | |3|2| |6|4|
\-------------/ \-------------/ \---/
Подтверждаю, что непрерывно в течение налогового периода численность работников в штате организации
составляла не менее 15 работников (численность медицинского персонала, имеющего сертификат
специалиста, в общей численности работников непрерывно составляла не менее 50 процентов**)
* Определяются в соответствии с подпунктом 2 пункта 3 статьи 284.1 Налогового кодекса Российской
Федерации.
** По организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
/-\ /-\
| | _____________(подпись) __06.02.2015___(дата) | |
\-/ \-/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Сведений о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации (Форма по КНД 1150022)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"