Пример заполнения Запроса в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (ноябрь 2024)

Пример заполнения Запроса в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 января 2011 г. N 20н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                    Запрос

  в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе

    (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку

  (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для

  исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и

            родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     В __________________________ГУ РРО ФСС РФ___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа страховщика)

     Страхователь ___Общество с ограниченной ответственностью "Аргона"___

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер _______6204021435_________ /_______________________

Код подчиненности _____________6200_____________

ИНН ___________6231040412_______________ КПП ________62301001____________

Адрес  места  нахождения  организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица ______город Рязань,________

ул. Новоселов, д. 5, стр. 1______________________________________________

     Прошу в целях исчисления пособия __по временной нетрудоспособности__

                                                (вид пособия)

застрахованному лицу __Каратаеву Игорю Ивановичу_________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства застрахованного лица

390000

РФ

Рязанская область

   (почтовый            (государство)            (субъект Российской

     индекс)                                           Федерации)

Рязань

Большая

100

111

     (город)    (улица/переулок/проспект) (дом)   (корпус)   (квартира)

СНИЛС застрахованного лица _129-202-52412___

проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):

     1) __ООО "Ретка-М"_________________________________________________;

           (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование   территориального   органа   страховщика   по    месту

регистрации страхователя __ГУ РРО ФСС РФ________________________________;

     регистрационный номер страхователя ____6201021726_______/__________;

     код подчиненности _____________6200_____________;

     ИНН/КПП ________6224141242____________/_________62201001___________;

     период   работы   (службы,  иной  деятельности), в  течение которого

застрахованное  лицо  подлежало  обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с ____9 января________ _______2014_______ г. по _30 сентября____2014_ г.;

     2) __ИП Лапин Константин Михайлович________________________________;

           (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту

регистрации страхователя ___ГУ РРО ФСС РФ_______________________________;

     регистрационный номер страхователя ___6203021719____/______________;

     код подчиненности __________6200_________;

     ИНН/КПП ____________621501254141____________/ _____________________;

     период  работы  (службы,  иной  деятельности), в  течение   которого

застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с __1 октября___ ______2014_____ г. по __31 декабря__ ______2014_____ г.;

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту

регистрации страхователя _______________________________________________;

     регистрационный номер страхователя _________________/ _____________;

     код подчиненности _________________;

     ИНН/КПП ___________________________/ ______________________________;

     период  работы  (службы,  иной   деятельности), в  течение  которого

застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с _______________ ______________ г. по ________________ _____________ г.;

     Руководитель     организации     (обособленного      подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_______Директор_______ ________________ _____Петров Илья Вадимович_______

    (должность**)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

____10 июля 2015 года_____

       (дата)

Место печати

страхователя

_______________________

* Лица,  подлежащие  обязательному  социальному  страхованию  на   случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством определены частью 1

статьи 2  Федерального  закона  от  29.12.2006  N 255-ФЗ "Об обязательном

социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством".

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).