См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН |6|2|3|4|2|5|4|1|2|8|-|-|
0100 8012 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр.|0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1151054
Налоговая декларация
по налогу на добычу полезных ископаемых
/-----\ /---\ /-------\
Номер корректировки |0|-|-| Налоговый период (код) |0|6| Отчетный год |2|0|1|5|
\-----/ \---/ \-------/
/-------\ /-----\
Представляется в налоговый орган (код) |6|2|3|4| по месту нахождения (учета) (код) |2|1|4|
\-------/ \-----/
| О | б | щ | е | с | т | в | о | с | о | г | р | а | н | и | ч | е | н | н | о | й | о | т | в | е | т | с | т | в | е | н | н | о | с | т | ь | ю |
| " | Л | и | а | н | а | - | Ж | " |
(налогоплательщик)
/---\ /---\ /---\
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД |1|4|.|2|1|.| | |
\---/ \---/ \---/
/-\ /-------------------\ /-----------------\
Форма реорганизации | | ИНН / КПП реорганизованной | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
(ликвидация) (код) \-/ организации (код) \-------------------/ \-----------------/
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона |8|(|4|9|1|2|)|5|2|4|1|3|2| | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----\ /-----\
На |0|0|3| страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах
\-----/ \-----/
----------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящей декларации, подтверждаю: |
| Сведения о представлении декларации
/-\ |
|1| 1 - налогоплательщик |
\-/ 2 - представитель налогоплательщика |
/---------------------------------------\ | /---\
|М|И|Х|А|Й|Л|О|В| | | | | | | | | | | | | | Данная декларация представлена (код) | | |
\---------------------------------------/ | \---/
/---------------------------------------\ | /-----\
|В|А|Д|И|М| | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ | \-----/
/---------------------------------------\ |
|И|В|А|Н|О|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | с приложением подтверждающих документов
(фамилия, имя, отчество* полностью) | /-----\
/---------------------------------------\ | или их копий на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \-----/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ | /---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
\---------------------------------------/ | декларации \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | /-------------------------\
/---------------------------------------\ | Зарегистрирована | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | за N \-------------------------/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(наименование организации - представителя |
налогоплательщика) |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись_________ Дата|2|0|.|0|7|.|2|0|1|5| |
МП \---/ \---/ \-------/ |
Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | _____________________ ____________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.* Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
______________________________
* Отчество указывается при наличии
/-\ /-\
\-/ \-/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.