Пример заполнения Отчета (расчета), представляемого лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма-4а ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", сентябрь 2015 г.) (утратил силу)

Пример заполнения Отчета (расчета), представляемого лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Представление отчетности лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии со статьей 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ, отменено Федеральным законом от 9 марта 2016 г. N 55-ФЗ

Утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 октября 2009 г. N 847н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Форма-4а ФСС РФ

 Составляется и представляется

 ежегодно, не позднее 15 января года,

 следующего за отчетным годом, в

 территориальный орган Фонда

 социального страхования Российской

 Федерации по месту регистрации

                                      /-------------------\

 Регистрационный номер страхователя   |6|2|0|4|0|2|7|1|4|2|

                                      |-+-+-+-+-+---------/

 Код подчиненности                    |6|2|0|0|1|

                                      |-+-+-+-+-+-------------\

 ИНН                                  |6|2|3|4|1|7|5|4|1|4|3|3|

                                      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----\

 ОГРНИП                               |3|0|9|6|2|3|0|2|0|8|4|9|9|4|2|

                                      \-----------------------------/

                              ОТЧЕТ (РАСЧЕТ)

    предоставляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по

        обязательному социальному страхованию на случай временной

               нетрудоспособности и в связи с материнством

                           за     2014 год

 __________________________Логинов Иван Юрьевич__________________________

                (фамилия, имя, отчество физического лица)

 Место жительства _город Рязань, улица Театральная, д. 5, кв. 17_________

 ________________________________________________________________________

 Дата представления отчета (расчета) _12.01.2015_________________________

 Принято:

 (заполняется работником территориального органа Фонда

 социального страхования Российской Федерации)

 Дата принятия __________________________________

   ______________________________       ______________________________

              (Ф.И.О.)                            (подпись)

 Место для штампа

Сведения об уплате страховых взносов

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Таблица 1
Стоимость страхового года (сумма)*	Код строк	Перечислено**
		платежный документ	номер	дата	сумма
1	2	3	4	5	6
1932.79	1	Платежное поручение	487	28.11.2014	1932.79
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
ИТОГО (стр. 1 - 12)	13	X	X	X	1932.79

______________________________

* Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

** Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов.

Расшифровка сумм пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, выплаченных территориальным органом фонда социального страхования Российской Федерации с начала года

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Таблица 2
Наименование статей	Код строк	Выплачено территориальным органом Фонда (сумма)
1	2	3
Пособие по временной нетрудоспособности (число случаев ______)	1	730.43
Пособие по беременности и родам	2	-
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр. 4, 5)	3	-
из них:		-
по уходу за первым ребенком	4	-
по уходу за вторым и последующими детьми	5	-
Единовременное пособие при рождении ребенка	6	-
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	7	-
Социальное пособие на погребение	8	-
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8)	9	730.43

 ___Логинов Иван Юрьевич__ _________ _________89106542544________

 (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)

 М.П. "12" января 2015 г.