Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма 23-ПФР) (ноябрь 2024)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 23-ПФР

                                        Руководителю _Управляющему ГУ ОПФ РФ по Рязанской обл._______

                                        _Пашину Г. В.________________________________________________

                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                                          Заявление                                                  

             о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                   

Плательщик страховых взносов       _________Общество с ограниченной ответственностью "Дала"_________,

                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                                  предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                          _072-027-031477_______________________________,

ИНН                                                   _6234103645___________________________________,

КПП                                                   _623401001____________________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица     _390000, город Рязань, ул. Свободы, д. 414____,

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)

просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

   /--\ - страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней        |

   | V| и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации                         |

   \--/                                                                          |

   /--\ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование              |

   |  | работающего  населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд               |

   \--/ обязательного медицинского страхования                                   |

                                                                                 |

   /--\ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего  |     (нужное

   |  | населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты                |     отметить

   \--/ территориальных  органов обязательного медицинского страхования (по      |    знаком "V")

        расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)                      |

                                                                                 |

   /--\ - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в         |

   |  | Пенсионный  фонд Российской Федерации                                    |

   \--/                                                                          |

   /--\ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |

   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального      |

   \--/ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |

                                                                                 |

   /--\ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |

   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального      |

   \--/ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |

в следующих размерах:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы	7485.21			7485.21				X	X
Пени								X	X
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _40702810500000004411______________ в банке _ПАО "Сбербанк России"_________________________________

                                                            (полное наименование банка)

ИНН _7707083893___________ КПП _7707083893_______ корреспондентский счет _30101810400000000225_______

БИК _044525225___________ ОКТМО _45397000000________

N лицевого счета*(1)  _______________________________________________________________________________

_______________Директор_____________  ___________  _Поляков Виктор Федорович_ ____8 900 5254411_____

(должность руководителя организации    (подпись)           (Ф.И.О.)            (контактный телефон)

  (обособленного подразделения))*(2)

Главный бухгалтер*(3) ______________  ___Лузгина Инна Михайловна___  _____8 910 4453985_______

                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

от       ____29.02.2016____

              (дата)

Место печати плательщика страховых

взносов*(4)

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________

     *(1) Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

     *(2) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

     *(3) Заполняется при наличии главного бухгалтера.

     *(4) Печать ставится при ее наличии.