Примеры заполнения Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма 4-ФСС) с 1 квартала 2017 г. (подготовлено экспертами компании "Гарант", июнь 2017 г.) (документ утратил силу)

Пример заполнения Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Форма представляется начиная с I квартала 2017 г.

Утв. приказом Фонда социального
страхования РФ
от 26 сентября 2016 г. N 381

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,

следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации*

                                                                                                  Форма 4-ФСС

                           /-------------------\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|7|

страхователя               \-------------------/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

                                               РАСЧЕТ

                            по начисленным и уплаченным страховым взносам

             на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

           профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

                        /--------\                               /---\   /---\                      /-------\

Номер корректировки     | 0| 0| 0|         Отчетный период (код) |0|3| / | | |      Календарный год |2|0|1|7|

                        \--------/                               \---/   \---/                      \-------/

(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев;                   /-\

                                            12 - год/при обращении за выделением средств      Прекращение | |

                                            на выплату страхового обеспечения)               деятельности | |

                                                                                                          \-/

Общество с ограниченной ответственностью "Верес"

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального

                                    предпринимателя, физического лица)

                   /-----------------------\                                                /---\ /---\ /---\

              ИНН  |6|2|3|4|5|4|1|4|0|0|-|-|                                   Код по ОКВЭД |7|2|.|2|0|.|-|-|

                   \-----------------------/                                                \---/ \---/ \---/

                   /-----------------\

              КПП  |6|2|3|4|0|1|0|0|1|

                   \-----------------/

                   /-----------------------------\

    ОГРН (ОГРНИП)  |1|0|2|6|2|1|5|0|0|4|5|1|1|4|2|

                   \-----------------------------/

                   /-----------------------------\

Номер контактного  |8|4|9|1|2|4|5|1|0|0|0|-|-|-|-|

         телефона  \-----------------------------/

        /--------------------------\

        |          почтовый индекс |   Адрес регистрации

        |          390011          |

        \--------------------------/

        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\

субъект |Рязанская область                                                                                  |

        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/

        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\

  район |-                                                                                                  |

        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/

        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\

  город |Рязань                                                                                             |

        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/

        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\

  улица |Шлакова                                                                                            |

        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/

        /---------------------\                      /---------------\                   /------------------\

    дом |104                  |    корпус (строение) |               |   квартира (офис) |501               |

        \---------------------/                      \---------------/                   \------------------/

      Среднесписочная численность   /-----------\             Расчет представлен на           /-----\

                       работников   | | | | |1|5|                                             |0|0|6| стр.

                                    \-----------/                                             \-----/

                                    /-----------\

Численность работающих инвалидов    | | | | | |-|             с приложением подтверждающих    /-----\

                                    \-----------/             документов или их копий на      |-|-|-|  листах

                                                                                              \-----/

 Численность работников, занятых на /-----------\

работах с вредными и (или) опасными | | | | | |-|

        производственными факторами \-----------/

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений, указанных         |Заполняется работником территориального органа Фонда

             в настоящем расчете, подтверждаю            |        Сведения о представлении расчета

                                                         |

         /-\ 1 - страхователь                            |                                     /---\

         |1| 2 - представитель страхователя              | Данный расчет представлен     (код) | | |

         \-/ 3 - правопреемник                           |                                     \---/

/-------------------------------------------------------\|

|Миронов Василий Васильевич                             ||

|                                                       || с приложением подтверждающих        /-----\

\-------------------------------------------------------/| документов или их копий на          | | | | листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации,|                                     \-----/

   индивидуального предпринимателя, физического лица,    |

              представителя страхователя)                |

                                                         |

                         /---\ /---\ /-------\           |                             /---\ /---\ /-------\

Подпись             Дата |0|6|.|0|4|.|2|0|1|7|           |  Дата представления         | | |.| | |.| | | | |

        __________       \---/ \---/ \-------/           |  расчета**                  \---/ \---/ \-------/

           М.П.                                          |

    Документ, подтверждающий полномочия представителя    |

/-------------------------------------------------------\| __________________________________  ______________

|                                                       ||  (Ф.И.О.(последнее при наличии))       (Подпись)

\-------------------------------------------------------/|

                                                         |

______________________________

* Далее - территориальный орган Фонда

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте -

дата отправки почтового отправления с описью вложения

                           /-------------------\                  /-----\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|7|              стр.|0|0|2|

страхователя               \-------------------/                  \-----/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб.коп.)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ	1	2019000,00	685000,00	630000,00	704000,00
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ	2	-	-	-	-
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2)	3	2019000,00	685000,00	630000,00	704000,00
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов	4	-	-	-	-
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	5	0,2
Скидка к страховому тарифу (%)	6	-
Надбавка к страховому тарифу (%)	7	-
Дата установления надбавки	8	-
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)	9	-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________                                         __06.04.2017___

     (Подпись)                                                  (Дата)

                           /-----------------\                                                      /-----\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|                                                  стр.|0|0|3|

страхователя               \-----------------/                                                      \-----/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

Таблица 1.1

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ

(руб. коп.)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

N п/п	Принимающая организация			Численность временно направленных работников	База для начисления страховых взносов								Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
	Регистрационный номер в территориальном органе Фонда	ИНН	ОКВЭД		Всего с начала расчетного периода	в т.ч. инвалиды	в том числе за последние три месяца отчетного периода
							1 месяц		2 месяц		3 месяц
							всего	в т.ч. инвалиды	всего	в т.ч. инвалиды	всего	в т.ч. инвалиды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1	6204001542	6215012541	72.20	1	120000,00	-	40000,00	-	40000,00	-	40000,00	-	0,2	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

                Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

                __________________                                       ____06.04.2017____

                    (Подпись)                                                  (Дата)

                           /-------------------\                  /-----\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|7|              стр.|0|0|4|

страхователя               \-------------------/                  \-----/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

Таблица 2

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование показателя			Код строки	Сумма		Наименование показателя			Код строки	Сумма
1			2	3		1			2	3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода			1	1480,00		Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода			12	-
						в том числе	за счет превышения расходов		13	-
							за счет переплаты страховых взносов		14	-
Начислено к уплате страховых взносов			2	4038,00		Расходы по обязательному социальному страхованию			15	30754,25
на начало отчетного периода		-				на начало отчетного периода		-
за последние три месяца отчетного периода		4038,00				за последние три месяца отчетного периода		-
1 месяц		1370,00				1 месяц		-
2 месяц		1260,00				2 месяц		30754,25
3 месяц		1408,00				3 месяц		-
Начислено взносов по результатам проверок			3	-		Уплачено страховых взносов			16	4110,00
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды			4	-		на начало отчетного периода		-
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды			5	-		в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)		4110,00
						11 от 12.01.2017		1480,00
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет			6	-		53 от 13.02.2017		1370,00
						62 от 14.03.2017		1260,00
						Списанная сумма задолженности страхователя			17	-
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов			7	-		Всего (сумма строк 12+15+16+17)			18	34864,25
Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)			8	5518,00		Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода			19	-
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода			9	29346,25		в том числе: недоимка			20	-
в том числе	за счет превышения расходов		10	29346,25
	за счет переплаты страховых взносов		11	-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________                                         __06.04.2017___

     (Подпись)                                                  (Дата)

                           /-------------------\                  /-----\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|7|              стр.|0|0|5|

страхователя               \-------------------/                  \-----/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

Таблица 3

РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1	-	-
из них: по внешнему совместительству	2	-	-
пострадавшим в другой организации	3	-	-
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4	-	-
из них: по внешнему совместительству	5	-	-
пострадавшим в другой организации	6	-	-
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7	23	30754,25
из них: пострадавшим в другой организации	8	-	-
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X	-
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X	30754,25
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия	11	X	-

Таблица 4

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1	1
из них:		-
со смертельным исходом	2	-
По профессиональным заболеваниям	3	-
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4	1
в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5	-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________                                         __06.04.2017___

     (Подпись)                                                  (Дата)

                           /-------------------\                  /-----\

Регистрационный номер      |6|2|0|4|0|2|1|6|1|7|              стр.|0|0|6|

страхователя               \-------------------/                  \-----/

                           /---------\

Код подчиненности          |6|2|0|0|1|

                           \---------/

Таблица 5

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА (РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест страхователя	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года			Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
				3 класс	4 класс
1	2	3	4	5	6	7	8
Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда)*	1	15	15	-	-	X	X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников	2	X	X	X	X	-	-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________                                         __06.04.2017___

     (Подпись)                                                  (Дата)

______________________________

* В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).