Пример заполнения Листка исправлений (Форма АДВ-9) (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2016 г.) (утратил силу)

Пример заполнения Листка исправлений
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 1 июня 2016 г. N 473п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                                                         /--------\

Форма АДВ-9                                                                  Код по ОКУД |        |

                                                                                         \--------/

                                      Листок исправлений

  Наименование ошибочного документа:

/-\ |Х| \-/ /-\ | | \-/ /-\ | | \-/

Страховое свидетельство Запрос об уточнении сведений Отказ в выдаче документа

Ф.И.О. застрахованного лица,          ______Сапенина______

содержащиеся в ошибочном                    фамилия

документе                             _______Ирина________

                                              имя

                                      _____Михайловна_____

                                           отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе                 _129__-_202_-_36445_

Заполнять печатными буквами.

Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/застрахованное лицо ----------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) Причина возврата документа .Н.Е.В.Е.Р.Н.А.Я. .Ф.А.М.И.Л.И.Я. . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- Правильные данные: Фамилия .С.А.П.Е.Г.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- Пол . . (м/ж) --- Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года ------- ----------------- --------- Место рождения: город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Документ, удостоверяющий личность Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) Серия, номер .6.1.1.6. . . . . . .4.5.1.2.1.8. ------------------------------------- Дата выдачи ".2.1." .Н.О.Я.Б.Р.Я. . . .2.0.1.6. года ------- ----------------- --------- Кем выдан .О.У.Ф.М.С. .Р.Ф. .П.О. .Р.Я.З.А.Н.С.К.О.Й. .О.Б.Л. --------------------------------------------------- .В. .С.О.В.Е.Т.С.К.О.М. .Р.-.Н.Е. .Г. .Р.Я.З.А.Н.И. ---------------------------------------------------

     Дата заполнения                                   Личная подпись

      ".2.7."  .Д.Е.К.А.Б.Р.Я.  .2.0.1.6.  года        застрахованного лица_____________________

      -------  ---------------  ---------