Пример заполнения Заявления о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3) (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2016 г.) (утратил силу)

Пример заполнения Заявления о выдаче дубликата страхового свидетельства
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 1 июня 2016 г. N 473п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                                      /--------\

Форма АДВ-3                                               Код по ОКУД |        |

                                                                      \--------/

                      Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Данные, указанные в страховом свидетельстве Фамилия .С.А.П.Е.Г.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Имя .И.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Отчество .М.И.Х.А.Й.Л.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Пол .Ж. (м/ж) --- Дата рождения ".1.2." .Д.Е.К.А.Б.Р.Я. . .1.9.8.0. года ------- ----------------- --------- Место рождения: город (село, дер.,...) .Р.Я.З.А.Н.Ь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- область (край, респ.,...) .Р.Я.З.А.Н.С.К.А.Я. .О.Б.Л.А.С.Т.Ь. . . . . . . . . --------------------------------------------------- страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Пол . . (м/ж) --- Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года ------- ----------------- --------- Место рождения: город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Адрес постоянного места жительства Адрес индекс . . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . --------------- ------------------------- регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- Адрес места индекс . . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . --------------- ------------------------- жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------- (заполнять при отличии от адреса регистрации) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Телефоны ----------------------------------------------------- (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) Серия, номер .6.1.1.6. . . . . . . . .4.5.1.2.1.8. ------------------------------------- Дата выдачи ".2.1." Н.О.Я.Б.Р.Я. . . .2.0.1.6. года | ------- ----------------- --------- Кем выдан .О.У.Ф.М.С. .Р.Ф. .П.О. .Р.Я.З.А.Н.С.К.О.Й. .О.Б.Л. --------------------------------------------------- .В. .С.О.В.Е.Т.С.К.О.М. .Р.-.Н.Е. .Г. .Р.Я.З.А.Н.И. ---------------------------------------------------

     Дата заполнения                                   Личная подпись

      ".1.5."  .Д.Е.К.А.Б.Р.Я. .  .2.0.1.6.  года      застрахованного лица_____________________

      -------  -----------------  ---------

 Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером .1.2.9.-.2.0.2.-.3.6.4. .4.5., на основании которого сведения о его стаже и заработке ------- ------- ------- ----- представлялись/будут представлены в ПФР. -------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи Иванов В. Ю. Дата 15.12.2016