Пример заполнения Анкеты застрахованного лица (Форма АДВ-1) (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2016 г.) (утратил силу)

Пример заполнения Анкеты застрахованного лица
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 1 июня 2016 г. N 473п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                                      /--------\

Форма АДВ-1                                               Код по ОКУД |        |

                                                                      \--------/

                       Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия .М.А.Р.К.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Имя .И.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Отчество .М.И.Х.А.Й.Л.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Пол .Ж. (м/ж) --- Дата рождения ".1.2." .Д.Е.К.А.Б.Р.Я. . .1.9.8.0. года ------- ----------------- --------- Место рождения: город (село, дер.,...) .Р.Я.З.А.Н.Ь. . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------------- район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------------- область (край, респ.,...) .Р.Я.З.А.Н.С.К.А.Я. .О.Б.Л.А.С.Т.Ь. . . . . ------------------------------------------- страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------------- Гражданство .Р.О.С.С.И.Я. . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------------- Адрес постоянного места жительства Адрес индекс .3.9.0.0.0.6.адрес.Р.Я.З.А.Н.С.К.А.Я. .О.Б.Л. ------------- --------------------------- регистрации .Р.Я.З.А.Н.Ь. .Г. .С.В.О.Б.О.Д.Ы. .У.Л. .Д.1. --------------------------------------------- .К.В.1.0.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Адрес места индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . ------------- --------------------------- жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- (заполнять при отличии от адреса регистрации) .4.4.-.5.4.-.4.4. . . . . . . . . . . . . . Телефоны ------------------------------------------- (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) Серия, номер .6.1.1.0. .4.5.1.2.1.8. . . . . . . . . --------------------------------------- Дата выдачи ".0.6." .И.Ю.Л.Я. . . . . .2.0.1.0. года ------- ----------------- --------- Кем выдан .С.О.В.Е.Т.С.К.И.М. .Р.О.В.Д. .Г. .Р.Я.З.А.Н.И. . . --------------------------------------------------- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ---------------------------------------------------

     Дата заполнения                                   Личная подпись

      ".1.8."  .О.К.Т.Я.Б.Р.Я. .  .2.0.1.6.  года      застрахованного лица_____________________

      -------  -----------------  ---------