Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23 - ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", декабрь 2016 г.) (документ не действует)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 17 ноября 2016 г. N 457

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 23 - ФСС РФ

                         Руководителю _ГУ РРО ФСС РФ Кудряшову___________

                         _Игорю Ивановичу________________________________

                        (должность руководителя (заместителя руководителя)

                           территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь _Акционерное общество "Лазурь"______________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

     имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                         физического лица)

>>>>>>>>>>>

регистрационный номер в территориальном органе страховщика	_________6204029885_________,
код подчиненности	____________62001___________,
ИНН	_________6230458785_________,
КПП	_________623001001__________,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица	город Рязань, ул. Свободы, д. 101,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации следующих размерах:

>>>>>>>>

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы	1578.55
Пени
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N _40702810500000007585______ в банке _ООО "МКБ ИМ. С. ЖИВАГО" Г. РЯЗАНЬ_

                                            (полное наименование банка)

ИНН _6227003906_____ КПП _623401001_____ корр/счет _30101810700000000744_

БИК _046126744____________________ ОКТМО _61701000_______________________

N лицевого счета *_____________________________ КБК _____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

>>>>>>>>>>>>>>

Директор				Туманов В.Л.		8 910 6058575
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

>>>>>>>>>>>>>>

Главный бухгалтер***				Федорова О.Б.		8 920 9578521
		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

от ___________21.01.2017___________

                (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя ______________ __________________ ____________

                              (подпись)        (Ф.И.О.)         (дата)

Наименование    и    реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя страхователя ______________________________________________

Наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего    полномочия

представителя страхователя ______________________________________________

_____________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.