Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 22 - ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", декабрь 2016 г.) (документ не действует)

Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 17 ноября 2016 г. N 457

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 22 - ФСС РФ

                         Руководителю _ГУ РРО ФСС РФ Кудряшову___________

                         _Игорю Ивановичу________________________________

                        (должность руководителя (заместителя руководителя)

                           территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь _Акционерное общество "Лазурь"______________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного  подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,  физического

лица)

>>>>>>>>>>>

регистрационный номер в территориальном органе страховщика		___________6204029885____________,
код подчиненности		_____________62001_______________,
ИНН		___________6230458785____________,
КПП		___________623001001_____________,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		__город Рязань, ул. Свободы, д. 101__,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

>>>>>

V	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)	(нужное отметить знаком "V")
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

>>>>>>>>

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени	55.96
Штрафы

в счет уплаты:

>>>>>>>>

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы	55.96
Пени
Штрафы

Уточнение наименования платежа*(1) _________________________________________

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете *(2)	_________________________________
ИНН администратора доходов бюджета *(2)	_________________________________
КПП администратора доходов бюджета *(2)	_________________________________
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя *(2)	_________________________________
ИНН органа Федерального казначейства *(2)	_________________________________
КПП органа Федерального казначейства *(2)	_________________________________
Наименование банка *(2)	_________________________________
БИК*(2)	_________________________________
Расчетный счет *(2)	_________________________________
Код бюджетной классификации *(2)	_________________________________
Код ОКТМО*(2)	_________________________________

>>>>>>>>>>>>>>

Директор				Туманов В.Л.		8 910 6058575
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)*(3)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

>>>>>>>>>>>>>>

Главный бухгалтер *(4)				Федорова О.Б.		8 920 9578521
		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

от ___________21.01.2017____________

                (дата)

Место печати (при наличии)
страхователя

>>>>>>>>>>>>

Законный или уполномоченный представитель страхователя
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Наименование    и    реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя страхователя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего    полномочия

представителя страхователя ______________________________________________

_____________________________

*(1) Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.

*(2) Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*(3) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*(4) Заполняется при наличии главного бухгалтера.